New GOG Julius – PANDEMOS

Sorry, you have Javascript Disabled! To see this page as it is meant to appear, please enable your Javascript!

Greep op Griep-IV

Your browser lacks required capabilities. Please upgrade it or switch to another to continue.

Loading…

''RONDE 1: Bel de GGD'' <<set $ronde = 1>> [img[https://www.ggdreisvaccinaties.nl/sites/default/files/uploads/plaatje_regio_utrecht.png]] Je bent twee weken geleden begonnen als infectieziektenarts in opleiding bij de GGD Utrecht, en je bent al druk. Je moet een toename van resistente gonorroe onder Marokkaanse jongeren uitzoeken. Daarnaast zijn er meldingen van griep in enkele verpleeghuizen. En vandaag is het jouw beurt om het spreekuur van reizigersvaccinaties te draaien. Daarmee is jouw prioriteitenlijstje als arts in opleiding aardig vol. Je bent net op kantoor en moet over een half uur met het reizigersspreekuur beginnen, als de telefoon gaat: het is je collega van de naburige GGD te Ede. In het ziekenhuis van Ede is een leerkracht uit Renswoude met influenza op de longafdeling opgenomen. Twee leerlingen van dezelfde school zijn ook op de Intensive Care zijn opgenomen. Alle drie hebben een Influenza A-virusinfectie. Omdat Renswoude onder jouw GGD valt, geeft Ede dit bericht aan je door. Wat nu? //Speel de mini-game, bepaal waaraan je op dit moment prioriteit wilt geven, en ontdek nieuwe informatie. Zodra je hier mee klaar bent, klik op de onderstaande link om naar het beslissingsmoment te gaan. LET OP: Je kunt niet meer terug als je verder gaat// [[Invoer codes]] [[-Wij zijn klaar met de minigame en hebben genoeg informatie verzameld|Keuzemoment Ronde 1]]

<<if $ronde eq 0>> [[Het Spel|Intro]] // Ronde 1 <<elseif $ronde eq 1>> [[Het Spel|Ronde 1]] <<elseif $ronde eq 15>> [[Het Spel|Keuzemoment Ronde 1]] // Ronde 2 <<elseif $ronde eq 2>> [[Het Spel|Ronde 2]] <<elseif $ronde eq 25>> [[Het Spel|Keuzemoment Ronde 2]] <<elseif $ronde eq 3>> [[Het Spel|Ronde 3]] <<elseif $ronde eq 35>> [[Het Spel|Keuzemoment Ronde 3]] <<elseif $ronde eq 4>> [[Het Spel|Ronde 4]] <<elseif $ronde eq 45>> [[Het Spel|Keuzemoment Ronde 4]] <<elseif $ronde eq 6>> [[Het Spel|Epiloog]] <</if>> [[Invoer codes]] [[Verzamelde Informatie]] [[Samenvatting]] [[StopWatch]]

!Code Invoer Voer hier de codes in die je gewonnen hebt in de mini-game en toets ENTER. <<textbox "$code" "" "CodeCheck">> <<return Terug>>

/* Julius versie waar ronde 5 is uitgeknipt */

[img[https://pandemos.eu/twines/Licence-JC-2019-img.png]]

//Variable definition <<set $summary = "----">> <<set $score = 0>> <<set $logboek = "">> <<set $keuzer1="">> <<set $keuzer2="">> <<set $keuzer3="">> <<set $keuzer4="">> <<set $keuzer5="">> //<<set $code = "">> <<set $code1 = false>> <<set $code2 = false>> <<set $code3 = false>> <<set $code4 = false>>

Hier vinden jullie de verzamelde informatie. !!Behaalde score van jouw groep: @@color:orange;font-size:24px;$score@@ !!Ronde 1 <> <<if $r1info1 eq true>> <<popup "GGD Ede" "GGDEde">>, <<endif>> <<if $r1info2 eq true>> <<popup "Spreekuur" "Spreekuur">>, <<endif>> <<if $r1info3 eq true>> <<popup "Jeugdgezondheidszorg" "Jeugdarts">>, <<endif>> <<if $r1info4 eq true>> <<popup "Protocol CIB" "ProtocolCIB">>, <<endif>> <<if $r1info5 eq true>> <<popup "Laboratorium" "Lab">>, <<endif>> <<if $r1info6 eq true>> <<popup "Klasseninspectie" "Klasseninspectie">>, <<endif>> <<if $r1info7 eq true>> <<popup "School Historie" "SchoolHistorie">>, <<endif>> <<if $r1info8 eq true>> <<popup "Team Vaccinatie" "TeamVaccin">>, <<endif>> <<if $r1info9 eq true>> <<popup "Ziekenhuis" "ZHS">>, <<endif>> <<if $r1info10 eq true>> <<popup "Literatuur" "Literatuur">>, <<endif>> <<if $r1info11 eq true>> <<popup "Familieanamnese" "Familieanamnese">>, <<endif>> <<if $r1info12 eq true>> <<popup "Arts CIb" "ArtsCIB">>, <<endif>> <> !!Ronde 2 <> <<if $r2info1 eq true>> <<popup "Huisbezoek Ede" "R201">>, <<endif>> <<if $r2info2 eq true>> <<popup "Voorraad veiligheidsmiddelen" "R202">>, <<endif>> <<if $r2info3 eq true>> <<popup "Onderzoek influenza circulatie" "R203">>, <<endif>> <<if $r2info4 eq true>> <<popup "Antivirale profylaxe" "R204">>, <<endif>> <<if $r2info5 eq true>> <<popup "Ernstige beloop griep" "R205">>, <<endif>> <<if $r2info6 eq true>> <<popup "Latente infecties" "R206">>, <<endif>> <<if $r2info7 eq true>> <<popup "Griep incidentie" "R207">>, <<endif>> <<if $r2info8 eq true>> <<popup "Onrust" "R208">>, <<endif>> <<if $r2info9 eq true>> <<popup "Griepklachten" "R209">>, <<endif>> <<if $r2info10 eq true>> <<popup "Regionaal Meldpunt" "R210">>, <<endif>> <<if $r2info11 eq true>> <<popup "Case-Control" "R211">>, <<endif>> <<if $r2info12 eq true>> <<popup "Epidemiologisch beeld" "R212">>, <<endif>> <> !!Ronde 3 <> <<if $r3info1 eq true>> <<popup "Verband Rotterdam / Ede" "301">>, <<endif>> <<if $r3info2 eq true>> <<popup "Risicofactor onderzoek" "302">>, <<endif>> <<if $r3info3 eq true>> <<popup "Expert meeting" "303">>, <<endif>> <<if $r3info4 eq true>> <<popup "Besmettingsrisico's" "304">>, <<endif>> <<if $r3info5 eq true>> <<popup "Onrust H3N2v" "305">>, <<endif>> <<if $r3info6 eq true>> <<popup "GD onderzoeksresultaat" "306">>, <<endif>> <<if $r3info7 eq true>> <<popup "Influenza PCR" "307">>, <<endif>> <<if $r3info8 eq true>> <<popup "Genetische vergelijking" "308">>, <<endif>> <<if $r3info9 eq true>> <<popup "Contact varkens" "309">>, <<endif>> <<if $r3info10 eq true>> <<popup "Literatuurstudie H3N2v" "310">>, <<endif>> <<if $r3info11 eq true>> <<popup "Bescherming varkensruimers" "311">>, <<endif>> <<if $r3info12 eq true>> <<popup "Patient-controle onderzoek" "312">>, <<endif>> <<if $r3info13 eq true>> <<popup "Vaccin-effectiviteit" "313">>, <<endif>> <<if $r3info14 eq true>> <<popup "Vaccinatiegraad" "314">>, <<endif>> <<if $r3info15 eq true>> <<popup "Besmettingsrisico's contact" "315">>, <<endif>> <> !!Ronde 4 <> <<if $r4info1 eq true>> <<popup "Detectie onderzoek" "401">>, <<endif>> <<if $r4info2 eq true>> <<popup "Varkensvleeskeuringen" "402">>, <<endif>> <<if $r4info3 eq true>> <<popup "Ziekte en sterfte" "403">>, <<endif>> <<if $r4info4 eq true>> <<popup "Cavia onderzoek humane cases" "404">>, <<endif>> <<if $r4info5 eq true>> <<popup "Cavia onderzoek dierenhandel" "405">>, <<endif>> <<if $r4info6 eq true>> <<popup "Gezondheidsvragenlijst" "406">>, <<endif>> <<if $r4info7 eq true>> <<popup "Literatuur cavia's" "407">>, <<endif>> <<if $r4info8 eq true>> <<popup "Vraag OIE" "408">>, <<endif>> <<if $r4info9 eq true>> <<popup "Airborne transmissie proeven" "409">>, <<endif>> <<if $r4info10 eq true>> <<popup "Cavia experts" "410">>, <<endif>> <<if $r4info11 eq true>> <<popup "Trace forward" "411">>, <<endif>> <<if $r4info12 eq true>> <<popup "Richtlijnen dierenwinkels" "412">>, <<endif>> <<if $r4info13 eq true>> <<popup "OIE richtlijnen" "413">>, <<endif>> <<if $r4info14 eq true>> <<popup "Vaccinatie cavia's" "414">>, <<endif>> <<if $r4info15 eq true>> <<popup "Contact Ecuadoraanse professor" "415">>, <<endif>> <> <<return Terug>>

<<set $ronde = 15>> !!Keuzemoment GGD Ronde 1 Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatie codes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaalt het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie hou je wel nog gewoon. [[- Het betreft hier zeer waarschijnlijk een seizoensgriep, die heftiger lijkt te verlopen omdat de vaccinatiegraad laag was op school. Actie ligt hier niet in het mandaat van de GGD. Meld dit aan RIVM, en wacht verdere ontwikkelingen af.|Keuze 1]] [[- Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school. Je weet nog niet wat een oorzaak kan zijn. Je meldt dit aan RIVM, en start een risicofactoronderzoek op de school.|Keuze 2]] [[- Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Vraag het RIVM om ondersteuning. |Keuze 3]] [[- Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio.|Keuze 4]]

<<if $code eq "">> Een code kan niet leeg zijn! <<else>> <<switch $code>> // Codes round 1 <<case "GCA ACC">> <<if $r1info1 neq true>> <<set $score += 3>> <<set $logboek += "(1.1)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $summary += " Naburige GGD’s hebben geen merkbaar verhoogde griepactiviteit. Er wordt wel een signaal over een mogelijke zoönose op varkensboerderijen uitgezocht.">> <</if>> <<set $r1info1 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GCA ATA">> <<if $r1info2 neq true>> <<set $logboek += "(1.2)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r1info2 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTA GTA">> <<if $r1info3 neq true>> <<set $logboek += "(1.3)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De influenza-epidemie op de school in Renswoude moet als bijzonder zwaar worden gezien. De ernst van het ziektebeeld wijst op een meer virulent virus, of op een verhoogde kwetsbaarheid van de populatie op de school.">> <</if>> <<set $r1info3 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GGT TAT">> <<if $r1info4 neq true>> <<set $logboek += "(1.4)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r1info4 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTA TAT">> <<if $r1info5 neq true>> <<set $logboek += "(1.5)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Het betreft een Influenza A H3N2 virus, waarvan nog wordt uitgezocht of het de vaccinstam betreft, of een mutatie.">> <</if>> <<set $r1info5 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ACA TTT">> <<if $r1info6 neq true>> <<set $logboek += "(1.6)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Je weet nu dat alle 5 de ziekenhuisopnames langdurig contact hadden met de cavia’s die sinds Kerst op school waren. De knaagdieren lijken gezond.">> <</if>> <<set $r1info6 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ATG AAG">> <<if $r1info7 neq true>> <<set $logboek += "(1.7)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De griepactivitieit op de school in Renswoude is sinds de Kerst 2017 significant hoger dan in voorgaande jaren. Er is geen duidelijke relatie tussen de ernstig zieke patienten onderling.">> <</if>> <<set $r1info7 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GCA AAT">> <<if $r1info8 neq true>> <<set $logboek += "(1.8)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r1info8 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GCA GAC">> <<if $r1info9 neq true>> <<set $logboek += "(1.9)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " De 4 patiënten van de Renswoude school die zijn opgenomen in het ziekenhuis in Ede, hebben geen van allen klassieke risicofactoren voor Influenza. De kliniek gaat ervan uit dat het een bijzondere vorm van Influenza is.">> <</if>> <<set $r1info9 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ACA TTA">> <<if $r1info10 neq true>> <<set $logboek += "(1.10)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Het influenzaseizoen in Nederland verloopt tot nu toe weinig bijzonder.">> <</if>> <<set $r1info10 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TGT ATA">> <<if $r1info11 neq true>> <<set $logboek += "(1.11)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Er is mogelijk een relatie met ziektegevallen op varkensboerderijen; dit verdient nader onderzoek.">> <</if>> <<set $r1info11 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GTT CTG">> <<if $r1info12 neq true>> <<set $logboek += "(1.12)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Het influenzaseizoen in Nederland verloopt tot nu toe weinig bijzonder. Er moet een verklaring zijn voor de bijzonder heftige uitbraak in Renswoude; mogelijk is dit een ander type virus. Dit verdient nader onderzoek.">> <</if>> <<set $r1info12 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] // Codes ronde 2 <<case "AGC AAA">> <<if $r2info1 neq true>> <<set $logboek += "(2.1)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Uit de familie anamnese blijkt dat eerst de scholier ziek werd, daarna begonnen de eerste varkens ziek te worden, en vervolgens andere huisgenoten.">> <</if>> <<set $r2info1 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TCC TAC">> <<if $r2info2 neq true>> <<set $logboek += "(2.2)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " De GGD heeft BVM op voorraad, tenminste 2 wegwerppakken voor ieder lid van de veld-teams.">> <</if>> <<set $r2info2 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ATT AAT">> <<if $r2info3 neq true>> <<set $logboek += "(2.3)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " In Ede wordt 70% van de varkens positief bevonden voor H3N2: een aanwijzing voor verhoogde circulatie van de variant die ernstige humane infecties veroorzaakt. ">> <</if>> <<set $r2info3 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAT AAA">> <<if $r2info4 neq true>> <<set $logboek += "(2.4)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " De GGD heeft voor iedere medewerker 1 kuur oseltamivir op voorraad">> <</if>> <<set $r2info4 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GGG AAA">> <<if $r2info5 neq true>> <<set $logboek += "(2.5)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Het lijkt uitgesloten dat gastheerfactoren een verklaring kunnen zijn voor de ernst van de ziekteverschijnselen die deze griepvariant veroorzaakt bij mensen die voorheen kerngezond waren.">> <</if>> <<set $r2info5 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAA GTC">> <<if $r2info6 neq true>> <<set $logboek += "(2.6)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Er zijn geen latente infecties onder verzorgend personeel, wel een 50% seroprevalentie (H3) onder klasgenootjes en leerkrachten. Het virus lijkt dus slecht van mens-mens overdraagbaar. Maar op school is er mogelijk wel een gemeenschappelijke bron aanwezig...">> <</if>> <<set $r2info6 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTC GTG">> <<if $r2info7 neq true>> <<set $logboek += "(2.7)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Vijf van de 107 basisscholen hebben significant hoger griepverzuim dan gemiddeld.">> <</if>> <<set $r2info7 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTA TGG">> <<if $r2info8 neq true>> <<set $logboek += "(2.8)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " De diabetesvereniging meldt dat er wel ongeruste telefoontjes van leden zijn binnengekomen, maar geen aanwijzingen voor hogere ziektecijfers.">> <</if>> <<set $r2info8 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GGC ATT">> <<if $r2info9 neq true>> <<set $logboek += "(2.9)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Geen hoger griepverzuim dan bij andere dierenartsen in Nederland. Wel meer signalen van zieke varkens in en rondom Ede">> <</if>> <<set $r2info9 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CAC CAT">> <<if $r2info10 neq true>> <<set $logboek += "(2.10)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Er beginnen telefoontjes binnen te stromen.">> <</if>> <<set $r2info10 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CCA CCT">> <<if $r2info11 neq true>> <<set $logboek += "(2.11)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Ziektegevallen op school en in Ede vallen buiten de klassieke risicogroepen. Geen nieuwe risicofactoren gevonden, behalve huisdiercontacten: cavia's.">> <</if>> <<set $r2info11 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ACT AGT">> <<if $r2info12 neq true>> <<set $logboek += "(2.12)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De frequentie van luchtweg-pathogenen in de afgelopen 4 weken is geheel vergelijkbaar met de voorgaande jaren. ">> <</if>> <<set $r2info12 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] // Codes ronde 3 <<case "CAT GCG">> <<if $r3info1 neq true>> <<set $logboek += "(3.1)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Onderzoek van de GGD ‘s bij de families van de H3N2v patiënten in Rotterdam en Renswoude levert geen gemeenschappelijke verbanden op. De patiënten in Rotterdam hadden geen direct contact met varkens.">> <</if>> <<set $r3info1 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAC AAT">> <<if $r3info2 neq true>> <<set $logboek += "(3.2)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " RIVM-veldonderzoek bevestigt dat blootstelling aan cavia’s een risicofactor is voor H3N2v in schoolkinderen en leerkrachten. Het toont ook dat asymptomatische cavia’s in de klaslokalen, H3N2v PCR positief zijn.">> <</if>> <<set $r3info2 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TCA ACA">> <<if $r3info3 neq true>> <<set $logboek += "(3.3)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r3info3 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAC ACT">> <<if $r3info4 neq true>> <<set $logboek += "(3.4)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Personen met direct varkenscontact, of die langer dan 4 uur werken in een stal, hebben significant hogere antistof-titers tegen A(H3) dan anderen. Deze activiteiten beschouw je dus als hoog risico voor H3N2v.">> <</if>> <<set $r3info4 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GTA GAC">> <<if $r3info5 neq true>> <<set $logboek += "(3.5)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Een uitgebreid bevolkingsonderzoek toont dat vrijwel nog niemand zich zorgen maakt over H3N2v">> <</if>> <<set $r3info5 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "ACA GTA">> <<if $r3info6 neq true>> <<set $logboek += "(3.6)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De circulatie H3N2v onder varkens in Ede is een waarschijnlijke oorzaak van ziekte en sterfte. En de dierziekte breidt zich uit naar omliggende regio’s.">> <</if>> <<set $r3info6 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTA GAA">> <<if $r3info7 neq true>> <<set $logboek += "(3.7)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Meeste humane H3N2v gevallen zijn in provincie Utrecht, maar ook sporadisch in andere provincies. Het probleem is dus niet langer beperkt tot Renswoude en Rotterdam...">> <</if>> <<set $r3info7 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAG AAT">> <<if $r3info8 neq true>> <<set $logboek += "(3.8)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " De patiënten van de school in Renswoude zijn geïnfecteerd met een virus dat identiek is aan de influenza die momenteel onder varkens rondom Ede circuleert. En er is een virologische link met Ecuadoraanse cavia’s.">> <</if>> <<set $r3info8 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GTA ACA">> <<if $r3info9 neq true>> <<set $logboek += "(3.9)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " 1% van de huishoudens heeft regelmatig contact met varkens, volgens peilstation-huisartsen">> <</if>> <<set $r3info9 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CAC TCT">> <<if $r3info10 neq true>> <<set $logboek += "(3.10)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Ouderen met verlaagde weerstand lopen meestal meer risico bij H3N2v infecties. Er is in de VS een H3N2v vaccin ontwikkeld in 2010. ">> <</if>> <<set $r3info10 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GTT AAC">> <<if $r3info11 neq true>> <<set $logboek += "(3.11)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Correct gebruik PPE en oseltamivir tijdens ruiming van besmette bedrijven geven hoge bescherming tegen humane H3N2v infectie.">> <</if>> <<set $r3info11 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTT CTA">> <<if $r3info12 neq true>> <<set $logboek += "(3.12)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Elk van de H3N2v gevallen heeft direct contact gehad met cavia’s, hetgeen volgens dit epidemiologisch onderzoek een significante risicofactor is.">> <</if>> <<set $r3info12 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAA GAC">> <<if $r3info13 neq true>> <<set $logboek += "(3.13)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r3info13 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAG CAT">> <<if $r3info14 neq true>> <<set $logboek += "(3.14)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De griepvaccinatie graad onder varkensboeren is laag: 15%">> <</if>> <<set $r3info14 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAC GGG">> <<if $r3info15 neq true>> <<set $logboek += "(3.15)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " H3N2v is waarschijnlijk erg slecht van mens-mens overdraagbaar. Het huidige slechtste scenario is dat iedere H3N2v patiënt gemiddeld 6% van alle contacten besmet.">> <</if>> <<set $r3info15 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] // Codes ronde 4 <<case "AAA CTA">> <<if $r4info1 neq true>> <<set $logboek += "(4.1)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Circulatie met sterfte in gemeente Ede en omliggende gemeenten, Beuningen, en 'stille circulatie' in twee gemeenten in Noord-Brabant">> <</if>> <<set $r4info1 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TGC AAA">> <<if $r4info2 neq true>> <<set $logboek += "(4.2)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r4info2 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTA AGA">> <<if $r4info3 neq true>> <<set $logboek += "(4.3)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Significant verhoogde ziekte en sterfte onder varkens wordt uitsluitend in de provincie Gelderland gevonden (gemeenten Ede en Beuningen).">> <</if>> <<set $r4info3 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GGG GTA">> <<if $r4info4 neq true>> <<set $logboek += "(4.4)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Alle cavia’s van de humane gevallen hebben A(H3) antistoffen, 10% is virus PCR-positief voor de variant A(H3N2v). Trace-back leidt naar Ecuador">> <</if>> <<set $r4info4 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GCC CCA">> <<if $r4info5 neq true>> <<set $logboek += "(4.5)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Er worden geen A(H3N2v) positieve cavia’s gevonden onder een random steekproef van 821 onderzochte dieren in Nederland.">> <</if>> <<set $r4info5 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TTG CAT">> <<if $r4info6 neq true>> <<set $logboek += "(4.6)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r4info6 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TTG GGT">> <<if $r4info7 neq true>> <<set $logboek += "(4.7)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Nauwelijks geschikte publicaties. Er lijkt goede airborne transmissie van cavia naar andere zoogdieren van A(H1N1). Transmissie van cavia-mens is een mogelijkheid waarmee wel rekening gehouden moet worden.">> <</if>> <<set $r4info7 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAA TGT">> <<if $r4info8 neq true>> <<set $logboek += "(4.8)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Waarschijnlijk matige airborne transmissie van cavia naar mens; goede transmissie via direct contact / fomieten. Contact gelegd met expert in Ecuador.">> <</if>> <<set $r4info8 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAC ATT">> <<if $r4info9 neq true>> <<set $logboek += "(4.9)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " H3N2v verspreidt efficiënt via de lucht van cavia naar varken.">> <</if>> <<set $r4info9 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GCT GGC">> <<if $r4info10 neq true>> <<set $logboek += "(4.10)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <<set $summary += " Expert meeting refereert aan bestaande publicaties: Influenza transmissie cavia-mens gaat waarschijnlijk slecht via de airborne route, en goed via direct contact of fomieten.">> <</if>> <<set $r4info10 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "TGG ATC">> <<if $r4info11 neq true>> <<set $logboek += "(4.11)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Alle Ecuadoraanse cavia’s zijn in kaart gebracht; blootgestelde gezinnen en cavia opvang medewerkers zijn bekend. Voorlichting en preventie binnen die gezinnen is opgestart.">> <</if>> <<set $r4info11 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "CTG GGA">> <<if $r4info12 neq true>> <<set $logboek += "(4.12)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " De informatieactie bereikt 231 huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s, waarvan de eigenaren zich melden bij de NVWA. Het is niet duidelijk welk deel van de besmette cavia’s hiermee bereikt is.">> <</if>> <<set $r4info12 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "AAT CCA">> <<if $r4info13 neq true>> <<set $logboek += "(4.13)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 2>> <<set $summary += " Er zijn richtlijnen vastgesteld voor diagnostiek bij cavia’s: RT-PCR voor acute influenza (gevolgd door sequensen). Om oude infecties vast te stellen: gevalideerde cavia A(H3) neutralisatie antistof test. Antivirals als post-exposure profylaxe bij personen zijn te overwegen.">> <</if>> <<set $r4info13 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAG TGT">> <<if $r4info14 neq true>> <<set $logboek += "(4.14)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 1>> <</if>> <<set $r4info14 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<case "GAA TCA">> <<if $r4info15 neq true>> <<set $logboek += "(4.15)">> Code "$code" heeft een nieuw stuk informatie ontgrendeld! <<set $score += 3>> <<set $summary += " Specifieke mutatie Influenza: sequence bekend. Is basis voor nieuwe test. Oseltamivir beschermt 75% na blootstelling">> <</if>> <<set $r4info15 = true>> [[Naar verzamelde informatie|Verzamelde Informatie]] <<default>> Code "$code" klopt niet.. 🙁 <</switch>> <</if>> [[Voer nog een code in|Invoer codes]] <<return Terug>>

<<set $ronde = 2>> <<set $score += 1>> <<set $logboek += "[1.1]">> <<set $summary += "-->Het betreft hier zeer waarschijnlijk een seizoensgriep, die heftiger lijkt te verlopen omdat de vaccinatiegraad laag was op school. Actie ligt hier niet in het mandaat van de GGD. Je meldt dit aan RIVM, en wacht verdere ontwikkelingen af">> Je meent dat het hier zeer waarschijnlijk gaat om een seizoensgriep, die heftiger lijkt te verlopen vanwege de vaccinatiegraad laag op school. Actie ligt hier niet in het mandaat van de GGD. Je meldt dit aan RIVM, en wacht verdere ontwikkelingen af. Met deze keuze heb je niet alleen een aantal belangrijke feiten over het hoofd gezien; je vergist je ook wanneer je denkt dat actie hier niet in het mandaat ligt van de GGD. Deze dienst is opgericht om gezondheidsrisico’s in de samenleving op te sporen, en om preventieve en beheersende maatregelen te treffen. Het is altijd goed om een epidemie aan het RIVM te melden, maar hier had je wel meer kunnen ondernemen. ------------- <<set $ronde1uitkomst="Het betreft hier zeer waarschijnlijk een seizoensgriep, die heftiger lijkt te verlopen omdat de vaccinatiegraad laag was op school. Actie ligt hier niet in het mandaat van de GGD. Je meldt dit aan RIVM, en wacht verdere ontwikkelingen af.">> <<set $keuzer1="[k1]">> [[-Ga verder naar Ronde 2|Ronde 2]]

<<set $ronde = 2>> <<set $score += 3>> <<set $logboek += "[1.2]">> <<set $summary += "-->Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school. Je weet nog niet wat een oorzaak kan zijn. Je meldt dit aan RIVM, en start een risicofactoronderzoek op de school..">> Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school. Je weet nog niet wat een oorzaak kan zijn. Je meldt dit aan RIVM, en start een risicofactoronderzoek op de school. Je hebt een goede keuze gemaakt op grond van de informatie die je hebt verzameld. Het risicofactor onderzoek zal waarschijnlijk meer licht schijnen op de oorzaak van deze verheffing. Je hebt ook de ernst goed ingeschat en het RIVM geïnformeerd. Zij kunnen immers overzien of elders in Nederland dergelijke problemen ook spelen. Toch heb je waarschijnlijk een paar belangrijke aanwijzingen gemist, die je zouden hebben geholpen om iets meer specifieke actie te ondernemen. ------------ <<set $ronde1uitkomst="Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school. Je weet nog niet wat een oorzaak kan zijn. Je meldt dit aan RIVM, en start een risicofactoronderzoek op de school.">> <<set $keuzer1="[k2]">> [[-Ga verder naar Ronde 2|Ronde 2]]

<<set $ronde = 2>> <<set $score += 4>> <<set $logboek += "[1.4]">> <<set $summary += "-->Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Je vraagt het RIVM om ondersteuning.">> Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Vraag het RIVM om ondersteuning Prima oplossing, die goed past bij alle informatie die je in deze fase kon verzamelen. Je hebt nu gezien dat deze griep beduidend ernstiger verloopt bij een onverwachte groep mensen, en dat er zeer waarschijnlijk ook dieren besmet zijn. Het is dus goed om zowel de GD erbij te betrekken, evenals assistentie van het RIVM te vragen. Dit heeft namelijk wel een staartje… ------------ <<set $ronde1uitkomst="Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Je vraagt het RIVM om ondersteuning.">> <<set $keuzer1="[k3]">> [[-Ga verder naar Ronde 2|Ronde 2]]

<<set $ronde = 2>> <<set $score += 2>> <<set $logboek += "[1.4]">> <<set $summary += "-->Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. De burgemeester noemt je reactie dan ook ‘iets overspannen’ en vraagt je om de zaak eerst beter in kaart te brengen.">> Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. Je hebt waarschijnlijk alle signalen gevonden die in deze fase over de situatie te vinden waren. Er is een ernstige ziekte onder mens en dier, en je vermoed dat het een gemuteerd griepvirus betreft. Maar voordat je de gehele rampenbestrijding opschaalt heb je toch echt wel iets harder bewijs nodig dan vermoedens. De burgemeester noemt je reactie dan ook ‘iets overspannen’ en vraagt je om de zaak eerst beter in kaart te brengen. ---------- <<set $ronde1uitkomst="Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. De burgemeester noemt je reactie dan ook ‘iets overspannen’ en vraagt je om de zaak eerst beter in kaart te brengen.">> <<set $keuzer1="[k4]">> [[-Ga verder naar Ronde 2|Ronde 2]]

''RONDE 2: GGD speurt verder'' <<set $ronde = 2>> Wat er vooraf gebeurde: <<print $ronde1uitkomst>> -------------------------- Naar aanleiding van de ernstige griepgevallen op de school, vermoedt de GGD een beginnende epidemie van een vorm van griep die meer virulent dan gebruikelijk is. De GGD Ede belt je terug met een aanvulling op je eerste telefoongesprek: op de varkensboerderij in Ede, waar een van de zieke leerlingen woont, is door de Gezondheidsdienst voor Dieren influenza vastgesteld onder de varkens. Je belt met het RIVM om de situatie te bespreken. Men concludeert dat het RIVM aan het onderzoek gaat deelnemen; er wordt voor morgenochtend vroeg een afspraak gemaakt. Voor die tijd wil je het probleem beter in kaart te brengen; een beschrijving van de relatie tussen de humane ziektegevallen en de varkens, en als het lukt aanwijzingen te vinden voor het ernstige beloop bij de patienten. Je hebt tot het einde van de dag om deze informatie te verzamelen. Niet alleen zodat je morgen het RIVM meer volledig kunt informeren, maar ook om bewijs te verzamelen voor eventuele lokale en regionale maatregelen. //Speel de mini-game en ontdek nieuwe informatie. Zodra je hier mee klaar bent, klik op de onderstaande link om naar het beslissingsmoment te gaan. LET OP: Je kunt niet meer terug als je verder gaat// [[Invoer codes]] [[-Wij zijn klaar met de minigame en hebben genoeg informatie verzameld|Keuzemoment Ronde 2]]

Keuzemoment GGD Ronde (2) <<set $ronde = 25>> Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatie codes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaalt het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie hou je wel nog gewoon. Het is nu tijd dat je als GGD je beleid bepaalt op grond van de informatie die je nu beschikbaar hebt: [[Ste quarantaine in voor alle huisdieren op de school in Renswoude en start een onderzoek in overleg met de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en RIVM. Stel een nieuwbrief op, en adviseer artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Meld aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. |Keuze 5]] [[Stel een nieuwsbrief op aan huisartsen, verpleeghuisartsen en ziekenhuizen: meld hierin de ernstige griepgevallen en het hogere schoolverzuim. Er circuleert een variant van het griepvirus die vooral slachtoffers buiten de gebruikelijke risicogroepen maakt. Start griep vaccinatie op scholen, en adviseer artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten. Draag dan het dossier over aan het RIVM. |Keuze 6]] [[Schrijf een informatieve blog op de GGD website, met antwoorden op de onrust onder de bevolking. Hierin komen de meest voorkomende vragen voor, die je van de diabetes-vereniging en het telefonisch meldpunt hebt vernomen. Vraag het RIVM om de epidemiologische situatie verder te monitoren |Keuze 7]] [[Meld aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. Stel voor dat een monitoring van personeel op boeren bedrijven en dierenartsen wordt gestart, naast een aanpak van de dierziekte onder de varkens. |Keuze 8]]

<<set $ronde = 3>> <<set $score += 4>> <<set $logboek += "[2.1]">> <<set $summary += "-->Je besluit om direct alle cavia’s van de school in Renswoude te isoleren en start een onderzoek naar de herkomst, in overleg met de GD en RIVM. Je stelt een nieuwbrief op, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede.">> Je besluit om direct alle cavia’s van de school in Renswoude te isoleren en start een onderzoek naar de herkomst, in overleg met de GD en RIVM. Je stelt een nieuwbrief op, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. Dit is een zeer zinnige keuze. Onderzoek tot nu toe wijst erop dat de H3N2v patiënten allen door cavia’s zijn geïnfecteerd. Het is dus een goede keuze om de cavia’s te isoleren, en de herkomst na te vragen. Het advies aan de artsen voor oseltamivir profylaxe is redelijk, omdat je niet weet wie er nog meer aan andere cavia’s is blootgesteld. De infectie lijkt slecht van mens op mens overdraagbaar. Wel zijn de varkens mogelijk besmet geraakt door contact met de zieken. Goed dat je dit aan RIVM en GD meldt; die moeten dit verder oppakken. ----------------- <<set $ronde2uitkomst="Je isoleert direct alle cavia’s van de school in Renswoude en start een onderzoek naar de herkomst, in overleg met de GD en RIVM. Je stelt een nieuwbrief op, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede.">> <<set $keuzer2="[k1]">> [[-Ga verder naar Ronde 3|Ronde 3]]

<<set $ronde = 3>> <<set $score += 3>> <<set $logboek += "[2.2]">> <<set $summary += "-->Je stelt een nieuwsbrief op aan huisartsen, verpleeghuisartsen en ziekenhuizen: je meldt hierin de ernstige griepgevallen, en het hogere schoolverzuim. Er circuleert een variant van het griepvirus die vooral slachtoffers buiten de gebruikelijke risicogroepen maakt. Je start griep vaccinatie op scholen, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten.">> Je stelt een nieuwsbrief op aan huisartsen, verpleeghuisartsen en ziekenhuizen: je meldt hierin de ernstige griepgevallen, en het hogere schoolverzuim. Er circuleert een variant van het griepvirus die vooral slachtoffers buiten de gebruikelijke risicogroepen maakt. Je start griep vaccinatie op scholen, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten. De keuze is niet slecht. Er circuleert inderdaad een variant die doorgaans gezonde mensen treft. Het advies aan de artsen voor oseltamivir profylaxe is dan ook redelijk. Toch heb je enkele belangrijke aanwijzingen gemist, of genegeerd, wat betreft de mogelijke bron van deze besmettingen. Houd je aandacht op details in de volgende rondes. ----------------- <<set $ronde2uitkomst="Je stelt een nieuwsbrief op aan huisartsen, verpleeghuisartsen en ziekenhuizen: je meldt hierin de ernstige griepgevallen, en het hogere schoolverzuim. Er circuleert een variant van het griepvirus die vooral slachtoffers buiten de gebruikelijke risicogroepen maakt. Je start griep vaccinatie op scholen, en adviseert artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten.">> <<set $keuzer2="[k2]">> [[-Ga verder naar Ronde 3|Ronde 3]]

<<set $ronde = 3>> <<set $score += 1>> <<set $logboek += "[2.3]">> <<set $summary += "-->Je schrijft een informatieve blog op de GGD website, met antwoorden op de onrust onder de bevolking. Hierin komen de meest voorkomende vragen voor, die je van de diabetes-vereniging en het telefonisch meldpunt hebt vernomen. Je vraagt het RIVM om de epidemiologische situatie verder te monitoren.">> Je schrijft een informatieve blog op de GGD website, met antwoorden op de onrust onder de bevolking. Hierin komen de meest voorkomende vragen voor, die je van de diabetes-vereniging en het telefonisch meldpunt hebt vernomen. Je vraagt het RIVM om de epidemiologische situatie verder te monitoren. Deze keuze heeft weinig zin. De vragen die vanuit de diabetesvereniging komen, hebben waarschijnlijk weinig waarde voor de algemene bevolking. Daarnaast heb je enkele belangrijke aanwijzingen gemist, of genegeerd, wat betreft de mogelijke bron van deze besmettingen. Houd je aandacht op de details in de volgende rondes. ----------------- <<set $ronde2uitkomst="Je schrijft een informatieve blog op de GGD website, met antwoorden op de onrust onder de bevolking. Hierin komen de meest voorkomende vragen voor, die je van de diabetes-vereniging en het telefonisch meldpunt hebt vernomen. Je vraagt het RIVM om de epidemiologische situatie verder te monitoren.">> <<set $keuzer2="[k3]">> [[-Ga verder naar Ronde 3|Ronde 3]]

<<set $ronde = 3>> <<set $score += 2>> <<set $logboek += "[2.4]">> <<set $summary += "-->Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. Je stelt voor dat een monitoring van personeel op boeren bedrijven en dierenartsen wordt gestart, naast een aanpak van de dierziekte onder de varkens.">> Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. Je stelt voor dat een monitoring van personeel op boeren bedrijven en dierenartsen wordt gestart, naast een aanpak van de dierziekte onder de varkens. Het is zeker zo dat de huidige situatie in handen van het RIVM, en mogelijk andere instituten, moet worden overgedragen. De snel verspreidende ziekte onder varkens, met de aanwijzing dat daarvandaan ook weer humane infecties ontstaan, vraagt om een snelle landelijke response. Toch heb je nog enkele belangrijke aanwijzingen gemist, of genegeerd, wat betreft de mogelijke bron van deze besmettingen. Houd je aandacht op de details in de volgende rondes. ----------------- <<set $ronde2uitkomst="Je meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. Je stelt voor dat een monitoring van personeel op boeren bedrijven en dierenartsen wordt gestart, naast een aanpak van de dierziekte onder de varkens.">> <<set $keuzer2="[k4]">> [[-Ga verder naar Ronde 3|Ronde 3]]

''RONDE 3: CIB denkt met u mee'' <<set $ronde = 3>> Wat er vooraf gebeurde: <<print $ronde1uitkomst>> <<print $ronde2uitkomst>> -------------------------- 10 Februari 2018 Je bent nu lid van het Outbreak Management Team van het Centrum voor Infectieziektebestrijding op het RIVM. Het RIVM stelde inmiddels vast dat het gaat om Influenza A H3N2v, een meer virulente variant die eerder geassocieerd is met uitbraken onder varkens. Kenmerkend voor deze virusvariant is dat het makkelijker van dier naar mens overgaat, dan van mens tot mens. Het ziektebeeld bij de mens is overigens agressiever dan bij de ‘normale’ H3N2 Influenza A types. Tevens valt deze variant niet onder de bescherming van het huidige vaccin. De Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) stelde recent H3N2 uitbraken vast onder varkensbedrijven, waarvan één op een boerderij in Ede. Eén van de kinderen van het boerengezin is leerling op de school in Renswoude. De werkhypothese is dat dit kind de infectie op school introduceerde. Het RIVM stelt samen met de GD een advies samen voor medewerkers van varkensbedrijven en hun gezinnen. De GD hanteert een ruimings- en quarantaineprotocol voor besmette bedrijven. Terwijl dat gebeurt, komt er een melding binnen vanuit Rotterdam: op de Intensive Care van het ErasmusMC ligt een man met ernstige pneumonie: bij hem is de variant Influenza A(H3N2v) vastgesteld. Zijn 2-jarig zoontje ligt in het Sophia Kinderziekenhuis en heeft dezelfde verwekker. ''Intussen heeft het OMT een duidelijke opdracht: Verklaar hoe dit virus zich verspreidt (risicofactoren, bronnen, transmissieroutes) en adviseer het Ministerie en de lokale besturen welke gerichte bestrijdingsmaatregelen wenselijk zijn.'' //Speel de mini-game en ontdek nieuwe informatie. Zodra je hier mee klaar bent, klik op de onderstaande link om naar het beslissingsmoment te gaan. LET OP: Je kunt niet meer terug als je verder gaat// [[Invoer codes]] [[-Wij zijn klaar met de minigame en hebben genoeg informatie verzameld|Keuzemoment Ronde 3]]

<<set $ronde = 4>> <<set $score += 4>> <<set $logboek += "[3.1]">> <<set $summary += "-->De voornaamste risicofactor voor de humane H3N2v gevallen is direct contact met cavia’s. Je adviseert een trace-back van alle verdachte dieren; advies aan alle cavia eigenaren om bij koorts direct medisch advies te zoeken; behandeladvies is oseltamivir. Om verdere risico’s te verminderen dienen ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven PPE en oseltamivir te gebruiken. Dit is WHO Pandemische fase 3.">> De voornaamste risicofactor voor de humane H3N2v gevallen is direct contact met cavia’s. Je adviseert een trace-back van alle verdachte dieren; advies aan alle cavia eigenaren om bij koorts direct medisch advies te zoeken; behandeladvies is oseltamivir. Om verdere risico’s te verminderen dienen ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven PPE en oseltamivir te gebruiken. Hele goede keuze, die gebruik maakt van alle informatie die je tot nu toe in het spel hebt kunnen vinden. De blootstelling aan cavia’s is overtuigend aangetoond als risicofactor. Daarnaast heb je ook het risico van contact met besmette varkens kunnen hard maken. Gelukkig blijkt ook nog steeds een lage besmettelijkheid tussen mensen onderling. Maar voor hoe lang nog? Blijf ook in de volgende rondes zo actief de juiste informatie verzamelen. <<set $ronde3uitkomst="De voornaamste risicofactor voor de humane H3N2v gevallen is direct contact met cavia’s. Je adviseert een trace-back van alle verdachte dieren; advies aan alle cavia eigenaren om bij koorts direct medisch advies te zoeken; behandeladvies is oseltamivir. Om verdere risico’s te verminderen dienen ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven PPE en oseltamivir te gebruiken.">> <<set $keuzer3="[k1]">> [[-Ga verder naar Ronde 4|Ronde 4]]

<<set $ronde = 4>> <<set $score += 2>> <<set $logboek += "[3.2]">> <<set $summary += "-->Er is een correlatie tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten gedurende infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. Het is echter nog te vroeg om over pandemische fases te spreken.">> Er is een correlatie tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten gedurende infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. Het is echter nog te vroeg om over pandemische fases te spreken. Het klopt dat de relatie met varkenscontact nader onderzoek vergt, maar de aanwijzingen in het spel wijzen toch wel sterk in de richting van een risicofactor. Er is echter weinig tot geen bewijs van secundaire transmissie, dus die keuze is niet alleen dubieus: het zal waarschijnlijk ook onrust veroorzaken. Je hebt blijkbaar enkele belangrijke aanwijzingen gemist, of in de wind geslagen. Probeer in de volgende rondes vooral voor de meest relevante informatie op dat moment te kiezen. <<set $ronde3uitkomst="Er is een correlatie tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten gedurende infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. Het is echter nog te vroeg om over pandemische fases te spreken.">> <<set $keuzer3="[k2]">> [[-Ga verder naar Ronde 4|Ronde 4]]

[img[http://www.who.int/csr/disease/swineflu/pandemic_2009_influenza_phases.JPG]] <<set $ronde = 4>> <<set $score += 3>> <<set $logboek += "[3.4]">> <<set $summary += "-->Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens. Daarom is voorlichting over hygiëne maatregelen geadviseerd. Omdat meer dan 2 species besmet zijn met een nieuw Influenza virus, moet WHO overwegen Fase 4 uit te roepen.">> Je kiest voor: Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens. Daarom is voorlichting over hygiëne maatregelen geadviseerd. Omdat meer dan 2 species besmet zijn met een nieuw Influenza virus, moet WHO overwegen Fase 4 uit te roepen. Je trekt de juiste conclusies, en enkele maatregelen die je neemt passen daarbij. Je mist alleen de maatregelen wat betreft de cavia’s; dat is jammer. Mogelijk had je die aanwijzing nog niet gevonden. Wel goed dat je denkt vanuit het internationale WHO perspectief, maar je advies voor de fase 4 klopt niet; die fase vereist 'widespread human transmission' en daarvoor zijn onvoldoende aanwijzingen. <<set $ronde3uitkomst="Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens.">> <<set $keuzer3="[k4]">> [[-Ga verder naar Ronde 4|Ronde 4]]

<<set $ronde = 35>> !!Keuzemoment GD Ronde (3) Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatie codes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaalt het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie hou je wel nog gewoon. [[- De voornaamste risicofactor voor de humane H3N2v gevallen is direct contact met cavia’s. Je adviseert een trace-back van alle verdachte dieren; advies aan alle cavia eigenaren om bij koorts direct medisch advies te zoeken; behandeladvies is oseltamivir. Om verdere risico’s te verminderen dienen ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven PPE en oseltamivir te gebruiken. |Keuze 9]] [[- Er is een correlatie tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten tijdens de infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. Het is echter nog te vroeg om over pandemische fases te spreken. |Keuze 10]] [[- Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Tevens moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen. Vanwege de verspreiding van dier naar mens van een nieuw influenzavirus valt dit onder WHO Fase 3 van de Pandemic Influenza. |Keuze 11]] [[- Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens. Daarom is voorlichting over hygiëne maatregelen geadviseerd. Omdat meer dan 2 species besmet zijn met een nieuw Influenza virus, verwacht je dat WHO Fase 4 zal uitroepen. |Keuze 12]]

[img[http://www.who.int/csr/disease/swineflu/pandemic_2009_influenza_phases.JPG]] <<set $ronde = 4>> <<set $score += 3>> <<set $logboek += "[3.3]">> <<set $summary += "-->Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Tevens moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen. Vanwege de verspreiding van dier naar mens van een nieuw influenzavirus, valt dit onder WHO Fase 3 van de Pandemic Influenza.">> Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Tevens moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen. Vanwege de verspreiding van dier naar mens van een nieuw influenzavirus, valt dit onder WHO Fase 3 van de Pandemic Influenza. De keuze die je maakt is een goed antwoord op een aantal belangrijke aanwijzingen in dit spel. Contact met varkens levert inderdaad een verhoogt risico op. Maar daarnaast is er nog een belangrijkere (en niet zo waarschijnlijke) infectiebron. Die heb je blijkbaar nog niet ontdekt (of genegeerd?). Blijf ook in de volgende rondes kritisch zoeken naar de meest relevante informatie op dat moment. <<set $ronde3uitkomst="Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Tevens moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen. Vanwege de verspreiding van dier naar mens van een nieuw influenzavirus valt dit onder WHO Fase 3 van de Pandemic Influenza.">> <<set $keuzer3="[k3]">> [[-Ga verder naar Ronde 4|Ronde 4]]

''RONDE 4: De NVWA Graaft Dieper'' <<set $ronde = 4>> Wat er vooraf gebeurde: <<print $ronde1uitkomst>> <<print $ronde2uitkomst>> <<print $ronde3uitkomst>> ------------ 20 Februari Er komen steeds meer ernstig zieke A/H3N2v patiënten in Nederland. Velen van hen hebben nooit contact met varkens gehad. Epidemiologisch onderzoek van het RIVM toont dat de meesten wel direct contact hebben gehad met cavia’s. En het cavia-virus lijkt toevallig in de varkensstapel te zijn geïntroduceerd door een patiënt. De Nederlandse Voedsel-en Waren-Autoriteit (NVWA) staat voor de taak om uit te vinden waar de cavia’s vandaan komen en hoe ze besmet zijn. De belangrijkste vraag is: welke maatregelen zijn noodzakelijk? Vormen alle cavia’s in Nederland een risico, of gaat het om één specifieke soort? Inmiddels breidt de epidemie zich uit, en er zijn al honderden ziektegevallen van H3N2v opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, waaronder 34 fatale gevallen. Door speurwerk komt de NVWA erachter dat het Ecuadoraanse dwergcavia’s betreft, die via Spanje zijn geïmporteerd naar Nederland. Dit maakt het mogelijk om opsporing van deze dieren in te zetten, en deze en alle dieren waarmee ze in contact kwamen te ruimen. Ook heeft de NVWA informatie opgevraagd bij de influenza expert in Ecuador, professor Angela Perea. Maar ook de verspreiding onder varkens gaat bijzonder snel. Inmiddels zijn vele varkensbedrijven in de gemeente Ede in quarantaine gesteld, en worden de dieren geruimd. Maar dit lijkt de verspreiding niet tegen te gaan. Er zijn dus nu twee dierlijke reservoirs met de Influenza variant, en de GD moet een strijd op die twee fronten voeren. Daarom werkt de NVWA nauw samen met de Gezondheidsdienst voor Dieren, die de diagnostiek op de varkensbedrijven verzorgt. Hoewel A/H3N2v voorlopig nog steeds lastig van mens tot mens overdraagbaar blijkt, is het RIVM bezorgd voor mutaties die dit wel mogelijk maken. Het is dan ook zaak om de circulatie in beide dierreservoirs snel de kop in te drukken. ''Je vormt nu een team van medewerkers bij de NVWA. Jullie team is verantwoordelijk gemaakt voor de response op deze H3N2v crisis in Nederland, en je werkt samen met de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD).'' -------------- //Speel de mini-game en ontdek nieuwe informatie. Zodra je hier mee klaar bent, klik op de onderstaande link om naar het beslissingsmoment te gaan. LET OP: Je kunt niet meer terug als je verder gaat// [[Invoer codes]] [[-Wij zijn klaar met de minigame en hebben genoeg informatie verzameld|Keuzemoment Ronde 4]]

<<set $ronde = 45>> !!Keuzemoment ECDC Ronde (4) Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatie codes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaalt het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie hou je wel nog gewoon. [[Zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en kondig een landelijk vervoersverbod voor varkens af. Regel inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Adviseer varkenshouders over risico contact met cavia’s. Adviseer het RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden.|Keuze 13]] [[Handhaaf het strikte vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Regel inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Organiseer actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s; bied hen griepvaccinaties aan en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt. |Keuze 14]] [[Handhaaf het strikte vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Adviseer varkenshouders over het risico van contact met cavia’s. Actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Daarbij krijgen mensen een griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt|Keuze 15]] [[Handhaaf het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Regel inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Adviseer het RIVM over actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Adviseer RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD. |Keuze 16]]

<<set $ronde = 6>> <<set $score += 4>> <<set $logboek += "[4.1]">> <<set $summary += "-->Je zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en kondigt een landelijk vervoersverbod voor varkens af. Ook regel je inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Je adviseert het RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden.">> Je zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en kondigt een landelijk vervoersverbod voor varkens af. Ook regel je inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Je adviseert het RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden. Het antwoord dat je gekozen hebt maakt maximaal gebruik van alle informatie die in het spel is verwerkt. Er is viruscirculatie onder varkens buiten Gelderland, dus een breder vervoersverbod is zinvol. Daarnaast is vastgesteld dat het variantvirus door Ecuadoraanse cavia’s in Nederland is ingevoerd. Vanuit deze dieren kan het aerogeen de mens en het varken besmetten. Specialisten in Ecuador hebben vastgesteld dat oseltamivir goed beschermt tegen infectie. Als je ook al deze informatie in je dossier hebt gevonden, scoor je een hoog aantal punten. <<set $ronde4uitkomst="Je zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en kondigt een landelijk vervoersverbod voor varkens af. Ook regel je inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Je adviseert het RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden.">> <<set $keuzer4="[k1]">> [[-Ga verder naar de epiloog|Epiloog]]

<<set $ronde = 6>> <<set $score += 1>> <<set $logboek += "[4.2]">> <<set $summary += "-->Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Je regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Daarnaast organiseer je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s; biedt hen griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt.">> Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Je regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Daarnaast organiseer je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s; biedt hen griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt. Het antwoord dat je gekozen hebt past niet helemaal bij de informatie die in het spel is verwerkt. Er is viruscirculatie onder varkens buiten Gelderland, dus een breder vervoersverbod was zinvol geweest. Daarnaast is vastgesteld dat het variantvirus door Ecuadoraanse cavia’s in Nederland is ingevoerd. Vanuit deze dieren kan het aerogeen de mens en het varken besmetten. Specialisten in Ecuador hebben vastgesteld dat oseltamivir goed beschermt tegen infectie. Je hebt dus ten dele gelijk met je advies van monitoring, maar oseltamivir is waarschijnlijk belangrijker dan griepvaccinatie. Daarnaast is het ook niet de rol van een NVWA om huishoudens te monitoren en griepvaccinatie aan te bieden. Dat gaat via RIVM en GGD. <<set $ronde4uitkomst="Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Je regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Daarnaast organiseer je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s; biedt hen griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt.">> <<set $keuzer4="[k2]">> [[-Ga verder naar de epiloog|Epiloog]]

<<set $ronde = 6>> <<set $score += 2>> <<set $logboek += "[4.3]">> <<set $summary += "-->Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor varkens in Gelderland, en adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Daarnaast start je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Daarbij krijgen mensen een griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt.">> Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor varkens in Gelderland, en adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Daarnaast start je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Daarbij krijgen mensen een griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt. Het antwoord dat je gekozen hebt past niet helemaal bij de informatie die in het spel is verwerkt. Er is viruscirculatie onder varkens buiten Gelderland, dus een breder vervoersverbod was zinvol geweest. Daarnaast is vastgesteld dat het variantvirus door Ecuadoraanse cavia’s in Nederland is ingevoerd. Vanuit deze dieren kan het aerogeen de mens en het varken besmetten. Het is dus goed dat je de varkenshouders adviseerde. Beter was geweest om alle dieren van de markt te halen, maar misschien heb je die informatie niet gevonden. Specialisten in Ecuador hebben vastgesteld dat oseltamivir goed beschermt tegen infectie. Je hebt dus ten dele gelijk met je advies van monitoring, maar oseltamivir is waarschijnlijk belangrijker dan griepvaccinatie. Daarnaast is het ook niet de rol van een NVWA om huishoudens te monitoren en griepvaccinatie aan te bieden. Dat gaat via RIVM en GGD. <<set $ronde4uitkomst="Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland, en adviseert varkenshouders over risico contact met cavia’s. Daarnaast start je actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Daarbij krijgen mensen een griepvaccinatie aangeboden, en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in geval er een gezinslid koorts krijgt.">> <<set $keuzer4="[k3]">> [[-Ga verder naar de epiloog|Epiloog]]

<<set $ronde = 6>> <<set $score += 1>> <<set $logboek += "[4.4]">> <<set $summary += "-->Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland, en regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Ook adviseer je RIVM over actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD.">> Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland, en regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Ook adviseer je RIVM over actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD. Het antwoord dat je gekozen hebt past niet helemaal bij de informatie die in het spel is verwerkt. Er is viruscirculatie onder varkens buiten Gelderland, dus een breder vervoersverbod was zinvol geweest. Daarnaast is vastgesteld dat het variantvirus door Ecuadoraanse cavia’s in Nederland is ingevoerd. Vanuit deze dieren kan het aerogeen de mens en het varken besmetten. Het is dus goed dat je alle dieren van de markt hebt gehaald. Specialisten in Ecuador hebben vastgesteld dat oseltamivir goed beschermt tegen infectie. Daar maakte je goed gebruik van in je advies naar RIVM. Als je ook deze informatie in je dossier hebt gevonden, scoor je een mooi aantal punten. <<set $ronde4uitkomst="Je handhaaft het strikte vervoersverbod voor Varkens in Gelderland, en regelt inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Ook adviseer je RIVM over actieve monitoring van alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s. Je adviseert RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD.">> <<set $keuzer4="[k4]">> [[-Ga verder naar de epiloog|Epiloog]]

<<set $ronde = 6>> EPILOOG Wat er in dit verhaal gebeurde: In November 2017 is een lading Ecuadoraanse cavias (Cavia aperea) van Spanje in Europa geïmporteerd. De dieren zijn drager van een mutatie van Varkensgriep (Influenza A/H3N2v), en scheiden dit virus langdurig uit. Deze cavias kunnen het gemuteerde virus succesvol overdragen op mensen en varkens. De virusvariant is eerst heel slecht overdraagbaar van mens tot mens. Een basisschool in Renswoude (Utrecht) kocht 6 van deze cavias in een dierenzaak, vlak voor kerst, als biologieproject voor 2 klassen. In Januari 2018 werden leerlingen en leerkrachten van die klassen flink ziek. Eén van de zieke leerlingen bracht het virus over op varkens op de familieboerderij te Ede (Gelderland). Daar begon het virus zich snel onder de varkensstapel te verspreiden, waarbij ook weer boerderij-personeel werd besmet. Ook in andere delen van het land werden mensen geïnfecteerd met de virusvariant, vanuit geïmporteerde cavias. Dit was het eerste zichtbaar in Rotterdam. Maar al snel doken er elders in het land zieken met H3N2v op. Een succesvolle aanpak hing af van het isoleren van het virus onder varkens en cavias, tijdige preventie en behandling van infecties bij de mens. De GGD had aanvankelijk de taak om mogelijke besmettingsbronnen op te sporen. Zodra duidelijk werd dat dit een landelijk probleem was, verschoof die verantwoordelijkheid naar het RIVM, die hiervoor een speciale structuur heeft. De NVWA houdt toezicht op regels voor dierenwelzijn, diergezondheid en de gezondheid van mensen, en was in dit geval dus ook betrokken bij de aanpak van het probleem. De GezondheidsDienst voor Dieren is een particuliere instelling die bedrijven voor productiedieren helpt met onderzoek naar infectieziekten. In werkelijkheid, wanneer blijkt dat een ernsite infectie zich ook onder andere EU landen verspreidt, dan komt het ECDC in beeld: het EU agentschap voor infectieziektenbestrijding. --------------- In dit spel rondom een fantasie-scenario, heb je hopelijk een indruk kunnen krijgen van het type werkzaamheden van GGD, RIVM en NVWA. Het is bij aanpak van grotere volksgezondheidsproblemen niet ongewoon dat activiteiten van deze organisaties buiten de gezondheidzorg plaatsvinden, en soms in geheel andere sectoren (zoals Landbouw, Economische zaken). De mini-games met informatie kaarten en middelen hadden als doel je te laten ervaren hoe de tijdsdruk is bij het nemen van beslissingen met zeer beperkte informatie en onder grote tijdsdruk. Hopelijk is dat gelukt. Aan de hand van de keuzes die je als groep maakte, en de informatie die je ontsloot, kreeg je punten. Vergelijk eens met andere groepen wat zij anders hebben gedaan, en welke invloed dat op hun puntentelling had. Hopelijk vond je dit een leuke activiteit. Wie weet sta je over een paar jaar werkelijk voor dergelijke beslissingen. --------------- >>Help ons dit spel te evalueren: <a id="cancel" href="#" onclick="post_to_url('https://jadeowlstudios.com/greep_op_griep/registerSession.php', {choices: 'state.active.variables.keuzer1, state.active.variables.keuzer2, state.active.variables.keuzer3, state.active.variables.keuzer4, state.active.variables.keuzer5'});" >Klik hier als je klaar bent met spelen om je scores naar ons te versturen!</a> <iframe id="ifrm1" name="ifrm1" style="display:none"> </iframe > EINDE

<<set $ronde = 0>> !Greep op griep Samenwerking in de response op een epidemie. Dit spel helpt je inzicht te krijgen in de essentie van de openbare gezondheidszorg in response op uitbraken van infectieziekten. Probeer als groep de juiste keuzes te maken, gebaseerd op de informatie die jullie hebben ontgrendeld. Informatie ontgrendel je door codes in te vullen. Deze codes winnen jullie door de mini-game te spelen en de gewonnen informatiecodes in te voeren hiernaast. Hoe beter jullie de mini-game spelen, hoe meer informatie jullie beschikbaar zullen hebben. En let op de tijd! Het virus wacht niet tot je de juiste keuze hebt gemaakt... [[Start het spel!|Ronde 1]]

[img[https://pandemos.eu/twines/gog101.jpg]] !!GGD Gelderland-Midden (Ede) Je hebt de collega uit Ede nog aan de lijn, en voordat hij kan ophangen vraag je hoe het zit met de griepactiviteit in de regio Gelderland-Midden. "Op dit moment is het bij ons hetzelfde als in vorige jaren. Er zijn wel iets meer ziekenhuisopnames, maar we zien geen patroon of gemeenschappelijke factoren. Zoveel ernstige gevallen in 1 week op die school in Renswoude vind ik wel uitzonderlijk. Is het misschien een nieuw type virus?" Je vertelt je collega dat dit door het lab zal worden uitgezocht. "Nou succes dan maar", wenst je collega je toe. "Ik ga vanmiddag samen met de Gezondheidsdienst voor Dieren bij een varkensboer langs, waarvan de dieren ziek zijn, en de bewoners ook. Koorts en spierpijn. Het zou grappig zijn als dat ook griep blijkt." Dat vind je een interessante opmerking. "Jij ook succes", antwoord je, "en houd me alsjeblieft op de hoogte van de situatie met de varkens."

!!Wat er eerder op de school gebeurde __14 jan__ De griepepidemie lijkt na de kerst echt begonnen te zijn, en zorgt dit jaar voor een hoger verzuim dan gebruikelijk. Er zijn 10 leerlingen ziek thuis __17 jan__ Het schoolverzuim is verder toegenomen in Renswoude: er zijn nu 15 zieke leerlingen. De schoolleiding oordeelt dit verzuim vergelijkbaar met de piek van de griepgolf van vorig jaar, die echter veel vroeger is gearriveerd. __21 jan__ Schoolverzuim blijft hoog. Er zijn op dit moment 16 zieke leerlingen. Daarnaast zijn er ook twee leerkrachten ziek geworden. Het er zijn inmiddels dit jaar veel meer griepgevallen dan in de vorige jaren. __28 jan__ Het schoolverzuim zakt weer wat; er zijn 8 zieke leerlingen. Wel is er een derde leerkracht ziek geworden. __1 feb__ De leerkracht die drie dagen terug ziek werd, is verslechterd en door de huisarts ingestuurd naar het ziekenhuis in Ede. Hij heeft ernstige pneumonieverschijnselen en ligt op de longafdeling. Twee zieke leerlingen worden naar de kinderarts te Ede verwezen vanwege hoge koorts en benauwdheid. De kinderarts besluit ze op te nemen. In de loop van de week verslechteren de kinderen en worden overgeplaatst naar de Intensive Care Unit van het ziekenhuis. De school meldt verder dat de drie opgenomen patiënten uit twee klassen afkomstig zijn. Ze hebben geen familierelatie en wonen in verschillende plaatsen (Ede, Utrecht en Renswoude). Verder meldt de school veel zieke leerlingen te hebben tijdens deze griepepidemie. Van de ouders heeft de school vernomen dat er vandaag alweer twee kinderen met ernstige verschijnselen zijn opgenomen in het ziekenhuis. De leerkracht op de IC is in kritieke toestand.

Je kunt niet voorzichtig genoeg zijn, vind je. Dus vraag je al je teamleden naar hun vaccinatiestatus. Van de 7 personen, hebben er 3 een geldige influenzavaccinatie. Je maakt je hierover kwaad personeel in de zorg wordt geacht zich tegen griep te vaccineren. Daarvan is bewezen dat het de kans op influenza verlaagt onder de risicogroepen waarmee ze in contact komen. Deze nonchalante houding lijkt typisch voor het Nederlandse zorgpersoneel, waar de vaccinatiegraad notoir laag is. Je houdt een preek tegen je team over hun professionele verantwoordelijkheid, en vaccineert de resterende 4 ter plekke. Nu voel je je een stuk geruster. Ja, echt.

[img[https://d2v9y0dukr6mq2.cloudfront.net/video/thumbnail/H9ne7-3tlizi0mx2t/hospital-doctor-woman-talk-mobile-phone-patient-bad-news-pulmonary-radiography_snlr0phfe_thumbnail-full01.png]] !!Ziekenhuis "Drie patiënten? We hebben zojuist een vierde patiënt van diezelfde school opgenomen op de Intensive Care. Het is een jongen van 10 jaar, met een ernstig respiratoir distress syndroom. Omdat alle patiënten van 1 school komen, gaan we ervan uit dat dit een bijzondere vorm van Influenza A is. We hebben naast de gewone barrière verpleging besloten om deze 4 patiënten te cohorteren. Alle 4 patiënten liggen nu op de IC. De overige IC patiënten zijn overgebracht naar het Utrecht Medisch Centrum. Het merkwaardige is, dat geen van de patiënten de gebruikelijke risicofactoren voor griep heeft."

!!Familie anmnese "Zieke familieleden? Daar moet ik even onze gegevens op naslaan; een momentje graag." zegt het schoolhoofd, en het blijft even stil aan de lijn. Je weet dat hij weinig tijd heeft, en wacht dus geduldig. "Ja, nu u hierover begint..." komt het antwoord "ik heb juist voor het afgelopen weekeinde van een van de ouders vernomen, dat er enkele flink zieke familieleden waren op de boerderij." "De boerderij?" herhaal je. "Ja, we hebben een flink aantal leerlingen van varkensboeren. Zoals u weet zijn er meer varkens in Ede dan inwoners in Utrecht. Ze vertelden dat zelfs de dieren flink ziek waren.”

!!Influenzaprotocol CIB Je roept je team bij elkaar, en leest het Influenza Protocol van het RIVM door. Hier is het: (Kort scannen: denk je om de tijd? Je kan hier altijd op terug komen) Samenvatting: Er zijn verschillende soorten griep. De griep die elke winter voorkomt in Nederlands noemen we de seizoensgriep. Daarnaast komt ook vogelgriep zo nu en dan voor in Nederland. Deze soort griep infecteert voornamelijk vogels, maar kan ook soms mensen infecteren, als zij nauw contact hebben gehad met besmette vogels. Als laatste is er ook een nieuw influenzavirus met een potentieel pandemisch verloop. Het griepvirus verandert continu. Als het griepvirus een grote verandering doormaakt, dan heeft nog niemand bescherming tegen dit type virus. Daardoor kan een wereldwijde epidemie, ook wel een pandemie genoemd, ontstaan. !!''INFLUENZA Protocol LCI-RIVM'' ''Ziekte & Besmettelijkheid'' __Verwekker__ Influenza wordt veroorzaakt door type A-, B- of C-influenzavirussen. Aviaire influenzavirussen worden beschouwd als de bron van de type A-influenzavirussen die bij bepaalde zoogdieren (mens, paard, varken) regelmatig worden geïsoleerd. In deze zoogdieren handhaven zij zich om na kortere of langere tijd te worden vervangen door de introductie uit de vogelwereld van een type A-influenzavirus dat behoort tot een ander subtype. Directe transmissie van varken naar mens is ook mogelijk. [Koop09] Type B-influenzavirussen komen, uitzonderingen daargelaten, alleen bij de mens voor. De type A- en B-influenzavirussen behoren tot de RNA-virusfamilie Orthomyxoviridae. Het virus-RNA is aanwezig in de vorm van 8 gensegmenten die coderen voor minstens 11 eiwitten. Het meest belangrijk voor de volksgezondheid zijn het hemagglutinine (H), het neuraminidase (N) en het M2-ionkanaaleiwit. Er zijn 16 H-subtypen en 9 N-subtypen van het type A-influenzavirus. Het subtype H1N1 circuleerde van 1918 t/m 1956 en van 1977 tot 2009, H2N2 van 1957 t/m 1968 en H3N2 van 1968 tot heden. In 2009 verscheen een nieuwe H1N1-variant die de eerste influenzapandemie in de 21 eeuw veroorzaakte, maar die wel overeenkomsten vertoont met het H1N1-virus van vóór 1957. [Koop09] Door zoönotische overdracht kunnen aviaire influenzavirussen waaronder A(H5N1) en A(H7N7) infecties veroorzaken bij de mens. [Neum10, Fouc04, Koop04] Van het influenza B-virus bestaan er twee zogenaamde ‘lineages’ die antigeen verschillend zijn: de Victoria/2/87-lineage en de Yamagata/16/88-lineage. [Lin04] Vervanging van het ene door het andere subtype van het type A-influenzavirus vanuit de vogelwereld, waarbij het H en soms ook het N sprongsgewijze verandert, heet antigene shift en gaat per definitie gepaard met een influenzapandemie. Tussen de pandemieën in ondergaan H en N frequent kleine cumulatieve antigene veranderingen. Binnen 1 tot 5 jaar ontstaat daardoor telkens weer een nieuwe antigene virusvariant. Dit verschijnsel van de zogenaamde antigene drift is, evenals de antigene shift, typisch voor het influenzavirus en komt ook bij het type B-influenzavirus voor. __Pathogenese__ De porte d’entrée van humane influenzavirussen wordt gevormd door slijmvliezen van de luchtwegen en incidenteel de conjunctiva. [Kuik08, Koop04] Het virus hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, penetreert deze en repliceert zich in deze cellen. De besmette cellen kunnen veel virusdeeltjes produceren, maar zullen uiteindelijk sterven. Dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel. Aspecifieke lichaamsafweer treedt onmiddellijk op door onder andere geïnfecteerde cellen te vernietigen. Enkele dagen na besmetting komt ook de specifieke afweer op gang. Zowel de aspecifieke als specifieke afweer dragen niet alleen bij aan de bestrijding van de infectie, maar ook substantieel aan het klinisch beeld influenza. Asymptomatische infectie kan voorkomen. In het algemeen is het virus, afhankelijk van het type en subtype, ongeveer 5 tot 9 dagen na het begin van symptomen uit het lichaam geëlimineerd. [Bacc06, Liao09] Soms kunnen ook de cellen van de pulmonaire alveoli besmet raken, met primaire virale pneumonie als gevolg. [Kuik08] Bepaalde commensale bacteriën (Haemophilus influenzae, pneumokokken, Staphylococcus aureus) kunnen van de celbeschadigingen, vooral van het verlies van de trilhaarfunctie, gebruikmaken en een secundaire bacteriële infectie veroorzaken, bijvoorbeeld otitis media, sinusitis en bacteriële pneumonie. [Brun06] Dergelijke secundaire bacteriële infecties zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit na een influenzavirusinfectie. [Brun06] __Incubatieperiode__ De incubatieperiode is 1 tot 5 dagen (meestal 3-4 dagen). [Liao09] __Ziekteverschijnselen__ Afhankelijk van het type virus kunnen de ziekteverschijnselen verschillen. De presentatie van patiënten geïnfecteerd met het A(H5N1)-virus verschilt van dat van de seizoensinfluenzavirussen, met name door minder bovensteluchtwegsymptomen en vaker gastro-intestinale symptomen, terwijl het A(H1N1)pdm09-virus een vergelijkbare klinische presentatie heeft als seizoensinfluenzavirussen. [Eccl05, Hui08, Mont00, Ong09] Bij seizoensinfluenza verloopt de infectie subklinisch in ongeveer één derde van de gevallen, vooral bij volwassenen met (partiële) immuniteit. [Carr08] Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal het zogenaamde influenza-achtige ziektebeeld [Euro08]: de trias van (1) acuut begin, (2) hoesten, neusverkoudheid, niezen, pijn achter het borstbeen, zere keel en (3) koorts tot 39 oC of hoger, artralgie, hoofdpijn, koude rillingen, malaise, moeheid en myalgie. Bij kwetsbare ouderen kunnen de verschijnselen aanzienlijk minder ‘kenmerkend’ zijn. Bij voorheen gezonde kinderen en jonge volwassenen is ongecompliceerde influenza vrijwel altijd zelfbeperkend en treedt, na daling van de lichaamstemperatuur gedurende 2 tot 6 dagen, binnen 1 tot 3 weken volledig herstel op. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie. [Kuik08] In een analyse van morbiditeit en mortaliteit door influenza onder personen ouder dan 65 jaar in Frankrijk over de periode 1984-2004, werd de case fatality rate geschat op 0.53 tot 3.10%, gemiddeld 1.43% voor A(H3N2), 1.36% voor A(H1N1)pdm09 en 1.38% voor influenzavirus type B. [Deno07] __Natuurlijke immuniteit__ De infectie wordt direct bestreden door aspecifieke afweermechanismen, later ondersteund door de specifieke (cellulaire en humorale) afweer. [Cox04, Tamu04] Neutraliserende antistoffen bereiken bij primaire infectie gewoonlijk in 4 weken een maximale titer, na herinfectie eerder. De gevormde immuniteit kan gedurende circa 5 jaar herbesmetting met hetzelfde virus voorkomen, maar nieuwe virusvarianten – ontstaan door antigene drift – omzeilen binnen 1 tot 5 jaar de eerder opgebouwde specifieke afweer. Het is echter wel zo dat de dan bestaande partiële kruisimmuniteit de ziekteverschijnselen aanzienlijk vermindert. Pasgeborenen zijn door maternale antistoffen (ook in de moedermelk) beschermd indien nog geen of beperkte antigene drift of shift is opgetreden. [Puck80, Reum87, Zama08] __Reservoir__ Van de humane influenzavirussen de mens. [Nich03] Overdracht vanuit dierlijke virusreservoirs (paarden, varkens, vogels) naar de mens komt sporadisch voor, in Nederland bijvoorbeeld bij boeren en dierenartsen. Een voorbeeld is de A(H7N7)-vogelpestuitbraak in 2003 onder kippen in Nederland. [Fouc04, Koop04] Bij gelijktijdige besmetting met een veterinair en een humaan influenzavirus bestaat de kans op uitwisseling van erfelijk materiaal tussen deze virussen (een zogenoemde reassortant) en de ontwikkeling van een pandemisch influenzavirus. Deze kans is erg klein, maar vereist wel een continue surveillance van influenza in de bevolking. In Nederland wordt deze op doorlopende basis verricht door het Nationaal Influenza Centrum (NIC; locaties Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het Centrum voor Infectieziektebestrijding/RIVM), in samenwerking met het NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, te Utrecht. [Dijk08, Dijk09, Dijk10] __Besmettingsweg__ Transmissie is door de lucht via druppels ≥ 10 μm over korte afstand (face-to-face). Overdract via druppelkernen < 10 μm, die lange tijd en over een grote afstand (kilometers) kunnen blijven zweven, speelt ook een rol, maar de relatieve bijdrage qua overdrachtskans ten opzichte van druppels is nog niet bekend. Transmissie door direct contact, door onder andere kussen en handen geven, speelt ook een rol. [Tell06, Tell09, Webe08] De geïnfecteerde persoon verspreidt door hoesten of niezen virusbevattende druppels en aerosolen in de omgevende lucht, die door een contact worden ingeademd. [Chen09] De lagere luchtwegen zijn het meest gevoelig voor infectie, terwijl per subtype influenza A-virus de voorkeur voor hogere of lagere luchtwegen verschillend kan zijn. De minimale besmettingsdosis via aerosolen die in de lagere luchtwegen terecht kunnen komen, is zeer gering, in de orde van één of enkele virusdeeltjes. [Tell06] Voor experimentele infectie door indruppelen van virus in de neus is honderdmaal meer virus nodig, zodat we aannemen dat infectie door druppels en besmette handen of voorwerpen (deurknoppen, telefoonhoorns, toetsenborden) een kleinere rol speelt. Luchtvochtigheid en temperatuur spelen een rol in de overleving van influenzavirussen en daarmee in de manier van overdraagbaarheid. [Lowe07, Lowe08, Sham09] Onder koude droge omstandigheden, zoals tijdens de winter, blijkt transmissie via druppelkernen het meest efficiënt. Bij hogere temperatuur (30°C), zoals in de tropen en subtropen, wordt aerogene transmissie via druppelkernen uitgeschakeld door een direct temperatuur- en luchtvochtigheideffect op het virus, terwijl aerogene transmissie door druppels bij nauw contact even efficiënt is als bij 20°C. [Lowe08] Humane influenzavirussen in aerosolen overleven 9-15 uur bij 15% luchtvochtigheid en 21°C. [Mitc72] Onder invloed van zonlicht (ultraviolet licht) worden virusdeeltjes snel geïnactiveerd. Temperatuur, luchtvochtigheid en zonlicht spelen mogelijk ook een rol in de seizoensvariatie van influenza-epidemieën op het noordelijk en zuidelijk halfrond en de afwezigheid van seizoensvariatie in tropische en subtropische regio’s. [Lowe07, Lowe08, Sham09] Seizoensvariatie is echter multifactorieel bepaald en veel is nog onbekend. [Lips09] Andere factoren dragen er aan bij dat in subtropische gebieden nieuwe influenzavirusvarianten ontstaan die tot een pandemie kunnen leiden. Die factoren betreffen onder andere het vaak nauw samenleven van mens, varken, watervogels en/of pluimvee in deze gebieden. Hoewel influenzavirussen gedurende 24-48 uur infectieus kunnen blijven op niet-poreuze oppervlakken en tot 12 uur op poreuze oppervlakken, zoals tissues, is de algemene opinie dat indirecte transmissie geen grote rol speelt omdat influenzavirussen op handen binnen enkele minuten niet meer infectieus zijn. [Bean82, Tell06, Tell09, Webe08] Echter, door accumulatie van infectieus virus op oppervlakken in frequent gebruikte ruimten is indirecte transmissie door handcontact een belangrijke risicofactor voor infectie, en in die omstandigheden is handhygiëne een belangrijk middel tot preventie van transmissie. [Gray09, Tell06, Tell09, Webe08] __Besmettelijke periode__ De besmettelijke periode komt overeen met de duur van de virusreplicatie. [Bacc06, Leek2007, Carra08, CDC08, Liao09] Virus wordt uitgescheiden van de dag voordat symptomen optreden tot meestal 5 tot 7 dagen na begin van de symptomen. Een piek in virusuitscheiding wordt, afhankelijk van type en subtype virus, meestal binnen 3 dagen na begin van symptomen bereikt, waarna de hoeveelheid uitgescheiden virus snel afneemt. Jonge kinderen kunnen virus tot enkele dagen voor begin van symptomen tot meer dan 10 dagen na begin van symptomen uitscheiden, terwijl immuungecompromitteerde patiënten influenzavirus weken tot maanden kunnen uitscheiden. Daarom neemt bij gezonde volwassenen de besmettelijkheid na circa 3 dagen na begin van de symptomen sterk af en loopt over een periode van 4 tot 8 dagen na begin van de klachten de kans op besmetting van derden terug naar zeer klein. [Bacc06, Liao09] Bij kinderen en immuno-incompetente patiënten kan dit dus (veel) langer duren. [Bacc06] __Besmettelijkheid__ Het aantal uitgescheiden virusdeeltjes per persoon per dag is afhankelijk van virustype en subtype en van de leeftijd van de persoon, waarbij het bij kinderen en adolescenten het hoogst is. [Bacc06] __Diagnostiek__ //Microbiologische diagnostiek// Diverse technieken worden toegepast voor de microbiologisch diagnostiek van een influenzavirusinfectie. [Dwye06] Directe detectie van viruscomponenten, met name door middel van polymerase-chain-reaction (PCR), maar ook door detectie van antigeen, is superieur ten opzichte van normale viruskweek en serologie vanwege de snelheid en de gevoeligheiddie nodig is voor adequaat instellen van therapie en mogelijk isolatie van de patiënt om transmissie te voorkomen, of voor adequate evaluatie van genomen maatregelen op grond van klinische diagnose. [Allw02, Dwye06] Detectie van het virus (met afnemende gevoeligheid) kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie (RT)-PCR voor detectie van viraal RNA, snelkweek gecombineerd met antigeendetectie of detectie van antigeen in een uitstrijk met immunofluorescentie, normale kweek en sneltesten voor detectie van antigeen. [Dwye06] Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus onafhankelijk van de techniek de monsterafname – een neuswat en/of keelwat en/of een neus-keelspoelsel – op de juiste wijze plaats te vinden en binnen 4 dagen na begin van symptomen. [Dwye06, Foo09] De antigeensneltesten zijn zeer variabel in gevoeligheid: 70% (59–93%), afhankelijk van testkit, leeftijd van de patiënt, oorzakelijk type en subtype van het virus en training van de uitvoerder, zodat deze eigenlijk niet geschikt zijn voor individuele diagnostiek van een patiënt zonder aanvullende laboratoriumdiagnostiek. [Foo09, Ganz10, Gino09, Hurt09, Tayl09, WHO05] Dit type test is wel geschikt voor bijvoorbeeld een snelle triage en analyse van een uitbraak op locatie. Afhankelijk van de gevoeligheid van een dergelijke test wordt dan bijvoorbeeld aangenomen dat bij een positieve uitslag bij 3 van een groep van 10 zieke personen met dezelfde symptomen, de gehele groep geïnfecteerd is. Het aantal monsters dat bij een uitbraak getest moet worden om één positief resultaat te krijgen is sterk afhankelijk van de specificiteit en de gevoeligheid van de gebruikte test en de prevalentie van influenzavirusinfecties in de algemene bevolking. De antigeensneltest heeft bij kinderen een hogere sensitiviteit doordat virustiters hoger zijn en langer aanhouden dan bij volwassenen. Hier kan gebruik van gemaakt worden bij triage en implementatie van isolatiemaatregelen. Detectie van antistoffen voor de laboratoriumdiagnose van influenza is van weinig betekenis voor de individuele patiëntenzorg, omdat een gepaard serum met 2-3 weken tussentijd nodig is voor een betrouwbare diagnose, terwijl bij een natuurlijk beloop van de infectie op het tijdstip van afname van het tweede monster de patiënt doorgaans al genezen is. [Allw02, Dwye06] Een behandeling met antivirale middelen moet binnen 48 uur gestart zijn om effectief te kunnen zijn. Serologie is met name geschikt voor populatiestudies waar het belang van diagnostiek voor de individuele patiënt niet voorop staat, bijvoorbeeld sero-epidemiologische analyse van uitbraken en onderzoek naar de immunogeniciteit van een influenzavaccin. De methoden die het meest gebruikt worden zijn de klassieke hemagglutinatieremmingsreactie en de (micro)neutralisatietest, waarvan de resultaten ook iets zeggen over beschermende immuniteit. [Jong03] Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) worden ook wel gebruikt, maar deze kunnen geen onderscheid maken tussen bindende (waarmee blootstelling is vast te stellen) en neutraliserende antistoffen (waarmee ook beschermende immuniteit is vast te stellen). Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vraag 7 en 8. //Overige diagnostiek// Naast detectie is subtypering belangrijk geworden om onder andere in te kunnen schatten welke neuraminidaseremmer gebruikt kan worden indien het gewenst is om antivirale (postexpositie-)profylaxe of therapie te starten. Seizoens-A(H1N1)pdm09-virussen zijn vanaf 2007 van nature resistent tegen oseltamivir geworden, maar gevoelig gebleven voor zanamivir, terwijl de A(H3N2)-, pandemisch A(H1N1)pdm09- en type B-influenzavirussen vooralsnog van nature gevoelig zijn voor zowel oseltamivir als zanamivir. [Meij09] Incidenteel treedt tijdens behandeling resistentievorming op bij deze virussen, met name bij immuungecompromitteerden. Omdat snelheid van diagnose belangrijk is in verband met het starten van therapie binnen 48 uur na begin van de symptomen, komt eigenlijk alleen subtypering middels PCR in aanmerking om in te schatten welk middel gegeven kan worden. Antigeensneltesten voor subtypering zijn niet beschikbaar. Is de mutatie in circulerende influenzavirussen bekend die natuurlijke resistentie veroorzaakt, dan kan ook een PCR die deze mutatie selectief vaststelt gebruikt worden. [Meij09, Vrie10] Als er geen absoluut verband tussen een mutatie en ongevoeligheid voor het antivirale middel bestaat, dan zijn fenotypische testen nodig voor de bepaling van de gevoeligheid van een virus voor antivirale middelen. [Meij09] Voor dit type testen is in de regel wel kweek van het virus nodig. __Risicogroepen__ Iedereen loopt tijdens een epidemie risico met het influenzavirus te worden geïnfecteerd. De kans hierop is het grootst in besloten, drukbezochte ruimten (kantoor, openbaar vervoer, school, kinderdagverblijven, werkplaats, militaire kazernes, disco, bar, etc.). De hoogste incidentie wordt meestal bij 0- tot 4-jarigen gevonden. [Dijk08, Dijk10] Daarnaast zijn er groepen met verhoogd risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie (zie Immunisatie) __Verhoogde kans op ernstig beloop__ Volgens CBS-gegevens over de jaren 1998-2007 overlijden in Nederland tijdens een gemiddelde winterepidemie gemiddeld 189 (range 68 – 369) personen direct of indirect aan influenza. Dit is echter een onderschatting van de sterfte waarbij influenza een rol speelt, omdat de doodsoorzakenstatistiek van het CBS en ook die van andere landen vaak de onderliggende doodsoorzaak (bijvoorbeeld een chronische hartaandoening) registreert en niet de directe doodsoorzaak (bijvoorbeeld influenza). Sterfte vindt bijna uitsluitend plaats binnen de zogenaamde influenzarisicogroep: ouderen (circa 90% van de sterfgevallen is 65 jaar of ouder) en personen met een chronisch lijden (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hart- en longaandoeningen) waar de influenzavirusinfectie een exacerbatie van de onderliggende aandoening kan veroorzaken (bijvoorbeeld astma-aanval, cystic fibrosis, decompensatio cordis, diabetisch coma en exacerbatie van COPD). Ook zuigelingen hebben een grotere kans op een ernstig beloop. Vooral bij pandemieën, maar ook tijdens epidemieën, is er bovendien een hoge mortaliteit onder zwangere vrouwen, terwijl bij de Spaanse griepepidemie van 1918 om onbekende redenen vooral veel jongvolwassenen en relatief weinig ouderen stierven. [Laib05, More07] Ook tijdens de A(H1N1)pdm09-pandemie was de mortaliteit hoog onder zwangeren, jonge kinderen en jongvolwassenen met een onderliggend lijden [Loui09], terwijl er relatief weinig ouderen stierven. [Hewa10 Loui09] ''Epidemiologie'' __Verspreiding in de wereld__ Influenza treedt epidemisch op tussen november en april op het noordelijk halfrond en tussen april en november op het zuidelijk halfrond. In tropische gebieden is influenza dikwijls endemisch gedurende het gehele jaar. Wereldwijd resulteren epidemieën van seizoensinfluenza jaarlijks in 3 tot 5miljoen gevallen van ernstige ziekte en ongeveer 250.000 tot 500.000 dodelijke slachtoffers. [WHO09a] WHO Influenza (Seasonal) __Voorkomen in Nederland__ Het voorkomen in Nederland volgt het patroon van het noordelijk halfrond. Volgens gegevens van het NIVEL over de periode 1970-2006 ligt het begin van de influenza-epidemie in Nederland meestal eind december, maar dit varieert van half november tot begin maart. [Donk07] De epidemie kan tot in mei aanhouden. De duur van de epidemie beslaat meestal 11 weken, maar varieert van enkele weken tot ruim 4 maanden. De piek van de epidemie valt meestal in februari. CMR-peilstationdata over de periode 1998-2009 laten een gemiddelde influenzaseizoensincidentie van influenza-achtig ziektebeeld zien van 170 per 10.000 personen (range 87 – 275). [Dijk08, Dijk10] Het aantal ziekenhuisopnames tengevolge van influenza geregistreerd door de Landelijke Medische Registratie was over de periode 2003-2007 gemiddeld 1.7 per 100.000 personen per jaar (range 1,3 – 2,4). [Dijk08] Het aantal sterfgevallen per jaar ten gevolge van griep over de periode 1998-2007 volgens CBS-cijfers was gemiddeld 189 (range 68 – 369). Echter, uit de CMR-peilstationdata van 1986-2007 blijkt dat de influenzaseizoensincidentie van influenza-achtig ziektebeeld met 12.2/10.000 personen per seizoen afneemt (95% CI 8.6-15.9), hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een toenemend aantal gevaccineerde personen per seizoen. [Dijk09] Deze variatie en trends zijn mede afhankelijk van het dominante virustype en subtype – influenza veroorzaakt door A(H3N2)-virus is meestal ernstiger dan influenza veroorzaakt door A(H1N1)pdm09- en B-virussen – en of er een nieuwe antigene variant circuleert en hoe goed het vaccin past bij de circulerende virussen. [Kaji03, Meij09] Op indicatie wordt er informatie opgenomen in de Virologische weekstaten. Zie voor actuele informatie over het voorkomen van influenza in Nederland: Griep (RIVM.nl) Stand van zaken griep (RIVM.nl) __Preventie__ ''Immunisatie'' Actieve immunisatie De hoeksteen van de influenzapreventie is de jaarlijkse actieve immunisatie met een geïnactiveerd influenzavaccin van groepen met hoog risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie, zoals door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. [Gezo07, Gezo09a, Gezo09b, Gezo09c] Het vaccin bevat hemagglutinine en neuraminidase van influenza A- en B-virusstammen waarvan op basis van wereldwijde surveillancegegevens wordt verwacht dat ze het betreffende seizoen gaan circuleren. Vanwege de heterogeniteit in studieprotocollen en omstandigheden waaronder studies zijn uitgevoerd, zijn geen harde conclusies of percentages efficacy of effectiveness te geven, met name voor ouderen. [Jeff08, Jeff10b, Jeff10c] Rekening houdend met deze beperkingen lijkt vaccinatie bij ouderen (65+) een positief effect te hebben op de preventie van influenza-achtig ziektebeeld, laboratoriumbevestigde influenza, pneumonie, opname vanwege influenza of pneumonie en overlijden tengevolge van alle oorzaken. [Jeff10c] Deze effecten zijn het grootst tijdens circulatie van influenzavirus en bij een goede match met het vaccinvirus. Onder gezonde volwassenen verlaagt vaccinatie de kans op influenza-achtig ziektebeeld en dagen werkverzuim, alhoewel effecten minimaal zijn, zeker als het circulerende virus en het vaccinvirus niet matchen. [Jeff10b] Er is geen bewijs van positief effect van vaccinatie op preventie van complicaties van influenza of transmissie bij gezonde volwassenen. Voor kinderen tussen 2 en 15 jaar blijken levende vaccins 82% (95% confidence interval (CI) 71% - 89%) effectief in preventie van influenza en 33% (95% CI 28% - 38%) effectief in preventie van influenza-achtig ziektebeeld. Voor geïnactiveerde vaccins ligt dat lager voor efficacy, 59% (95%CI 41% - 71%), maar vergelijkbaar voor effectiveness, 36% (95% CI 24% - 46%). [Jeff08] Gegevens over effecten van vaccinatie bij met name de andere prioriteitsgroepen voor vaccinatie, zoals de immuungecompromitteerden, zijn schaars en bewijzen voor significante efficacy en effectiveness zijn dun. [Kuni09, Opst09] In het Nationaal Programma Grieppreventie, waarin in één standaard influenzavaccinatie per seizoen is voorzien (kinderen van 6 maanden tot 6 jaar krijgen de eerste keer twee vaccinaties), zijn de volgende groepen met verhoogd risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie opgenomen: [VWS07] patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen (ook als zij jonger zijn dan 18 jaar); patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie; patiënten met diabetes mellitus; patiënten met chronische nierinsufficiëntie; patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan; personen die geïnfecteerd zijn met humaan immunodeficiency virus; kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken; personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen; personen van 60 jaar en ouder; personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie); verpleeghuisbewoners die niet onder een van deze categorieën vallen. Voor een actueel overzicht van de risicogroepen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van influenza en die aanspraak maken op een gratis griepvaccinatie zie Griepprik. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vragen 4 en 6. De beste tijd voor vaccinatie is eind oktober of begin november, juist voor de periode waarin influenza-epidemieën kunnen worden verwacht. Het influenzavaccin dient volgens de bijsluitertekst intramusculair of subcutaan toegediend te worden. De Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG) adviseert intramusculaire toediening. Volgens de bijsluiter moet aan kinderen die niet eerder gevaccineerd zijn, na een periode van minimaal 4 weken een tweede dosis worden gegeven. Dit wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat voor een afdoende seroprotectieve respons in kinderen een booster noodzakelijk is. [Neuz06, Walt06] De SNPG adviseert deze revaccinatie voor kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar. Personen met een acute ziekte of bewezen ernstige allergische reactie na eten van of injectie van kippenei-eiwit, mogen niet worden gevaccineerd. Beschikbaarheid van op celkweek gebaseerde vaccins kan een uitkomst zijn voor personen met kippenei-eiwitallergie. Andere contra-indicaties kunnen allergie voor gebruikte conserveringsmiddelen of antibiotica in het vaccin zijn. Passieve immunisatie Geen. __Vaccinatie voor werknemers__ Algemene preventieve maatregelen De mogelijkheden voor interventie tijdens een epidemie van een seizoensgriep zijn beperkt. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vraag 5. Omdat influenza met name aerogeen maar ook via handen, deurknoppen en andere voorwerpen wordt verspreid, zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne et cetera, nuttig zijn. [Grea10, Jeff10] Het is gebleken dat vooral het handen wassen, meerdere malen per dag met water en zeep, gevolgd door goed drogen, de kans op besmetting verkleint. [Gray09, Jeff10] Deze maatregelen zullen het krijgen van griep niet volledig kunnen voorkomen. Het dragen van een mond-neusmasker (ten minste een FFP 1-masker, goed afsluitend op de huid) door een persoon met griep, kan overdracht naar een andere persoon beperken. [Cowl10, Jeff10] Voor de effectiviteit van het dragen van maskers door gezonde personen om infectie met het virus te voorkomen, zijn geen harde bewijzen. [Cowl10, Jeff10] __Preventieve maatregelen op het werk__ ''Desinfectie'' Conform de richtlijn standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg __Maatregelen__ ''Meldingsplicht'' Er bestaat geen meldingsplicht voor seizoensinfluenza. Laboratoria en/of behandelend arts wordt vriendelijk doch dringend verzocht de GGD en het Nationaal Influenza Centrum (RIVM/LIS én ErasmusMC) in te lichten bij de detectie van een influenza A-virus met een hemagglutinine anders dan seizoens-H1 of -H3 of detectie of vermoeden van resistentie tegen antivirale middelen bij een voorheen gevoelig type of subtype influenzavirus.In 2009 is tijdelijk (tot november 2010) A(H1N1)pdm09-influenza meldingsplichtig gemaakt. ''Inschakelen van andere instanties'' Bij een uitbraak in een verpleeghuis of verzorgingshuis kan de plaatselijke GGD ingeschakeld worden. [A] Bij een uitbraak in de werkomgeving dient ook de bedrijfsarts geïnformeerd te worden. __Bronopsporing__ Bronopsporing en contactonderzoek zijn bij gewone influenza-epidemieën niet zinvol. De betreffende influenzavirussen zijn dan al te zeer verspreid. Is in de directe omgeving van een (al dan niet gevaccineerde) persoon met verhoogd risico een geval van influenza opgetreden, dan kan profylactische behandeling van deze persoon worden overwogen. Bij detectie van resistentie van een virus(sub)type waarbij nog niet eerder natuurlijke resistentie is beschreven en waarbij de patiënt niet behandeld is met antivirale middelen, is het zinvol om navraag te doen naar blootstelling aan een persoon met griep die wel met antivirale middelen is behandeld en deze persoon op te sporen en monsters te analyseren. Ook is het zinvol om in zo’n geval verspreiding van het resistente virus in te dammen en contacten op te sporen. Bij nieuwe influenza die zich elders in de wereld verspreidt, kan bronopsporing helpen transmissie na incidentele import zo lang mogelijk in te dammen. __Contactonderzoek__ Zie Bronopsporing. __Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten__ Seizoensinfluenza Het is aan te raden om gehospitaliseerde influenzapatiënten te verplegen op een éénpersoonskamer of samen met andere influenzapatiënten, en om iedereen die deze kamer betreedt een mond-neusmasker van ten minste chirurgische kwaliteit te laten dragen. [Cowl10, Jeff10, Werk06, Werk08] Het laatste geldt voor zowel verplegend personeel als familieleden/bezoekers. In de thuissituatie is het raadzaam om zich ook zoveel als mogelijk hieraan te houden om verspreiding van de infectie te voorkomen. Uiteraard moeten personen die een verhoogd risico lopen op complicaties na een influenzavirusinfectie, indien mogelijk, contact vermijden met een patiënt met influenza. De VERENSO-richtlijn voor verpleeg- en verzorgingshuizen adviseert behandeling, cohortverpleging en profylaxe aan bij een bewezen uitbraak van influenza. [Cool04] Cohortverpleging bestaat uit het toepassen van normale hygiëne en de gereglementeerde toegang van uitsluitend zorgverleners die profylaxe gebruiken. Incidenteel bezoek van een noodzakelijke zorgverlener kan eventueel zonder medicamenteuze profylaxe, maar met een mond-neusmasker van ten minste chirurgische kwaliteit plaats vinden. Bij resistentie Bij een influenzageval met een nieuwe resistentie tegen een antiviraal middel dienen de algemene maatregelen zoals in paragraaf 9.3 beschreven zijn, strikt gevolgd te worden om verspreiding van het resistente virus te limiteren. Daarnaast kan behandeling met een ander antiviraal middel overwogen worden. Meer gedetailleerd wordt dit beschreven in het CIb-advies ’Klinische behandeling met antivirale therapie van opgenomen patiënten met nieuwe influenza’. [Cent09] Alhoewel dit advies opgesteld is voor de pandemische A(H1N1)pdm09-influenza, kan dit in algemene zin ook toegepast worden bij elke influenzavirusinfectie waarbij zich resistentie voordoet. Bij een nieuw influenzavirus dienen de algemene maatregelen zoals in paragraaf 9.3 beschreven zijn, strikt gevolgd te worden om verspreiding te limiteren. __Maatregelen bij gezondheidswerkers__ ''Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau'' Door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt geadviseerd om bij symptomen van influenza thuis te blijven en uit te zieken. [Esse08, Nede07] Daarmee wordt voorkomen dat het virus zich, met name op plaatsen waar veel vatbare mensen bij elkaar zijn, snel kan verspreiden. [Kret09] Vanuit de medisch-epidemiologische invalshoek lijken fysieke inperkingsmaatregelen, zoals het sluiten van basis- en middelbare scholen, een effectieve vertragende maatregel te kunnen zijn afhankelijk van de timing van de interventie in de ontwikkeling van de epidemie, omdat daardoor een belangrijke schakel in de infectieketen wordt onderbroken. [Hens09, Sand09] Deze vertraging kan de piekbelasting van medische diensten verminderen. Echter, op het moment dat de epidemie zo omvangrijk dreigt te worden dat een dergelijke ingreep kan worden overwogen, zal het te laat zijn om er nog resultaat van te mogen verwachten. Bij een dreigende pandemie kan de sluiting van scholen mogelijk wel zinvol zijn. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van dit soort maatregelen is schaars. [Jeff10a] Bovendien kan het thuisblijven van grote groepen werknemers en scholieren ongewenste maatschappelijke effecten hebben die ook in het beleid moeten worden betrokken. __Profylaxe & Behandeling__ Profylaxe Voor uitgebreide productinformatie van antivirale middelen, zie Amantadine (Symmetrel©) Oseltamivir (Tamiflu©) Zanamivir (Relenza©) __Pre-expositie__ Gezien de hoge profylactische effectiviteit van oseltamivir en zanamivir kan profylaxe met dit middel worden overwogen als aanvulling op de vaccinatie, bijvoorbeeld tijdens een epidemie bij het overbruggen van de periode van 14 dagen na vaccinatie waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen, bij een dreigende of bestaande epidemie in een verpleeg- of verzorgingshuis en bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam. In uitzonderlijke omstandigheden kunnen neuraminidaseremmers worden overwogen voor seizoensprofylaxe van influenza A en B tijdens een algemene verspreiding van het virus in de bevolking (bijvoorbeeld in geval van een groot antigeenverschil tussen de circulerende stammen en de stam van het vaccin, en in geval van een pandemie). __Postexpositie__ Volgens de bijsluiters zijn zowel oseltamivir als zanamivir geregistreerd voor de preventie van influenza A en B bij volwassenen en kinderen (respectievelijk vanaf 1 jaar en vanaf 5 jaar) na contact met een klinisch vastgesteld geval van influenza. Voor deze situatie is aangetoond dat zanamivir en oseltamivir de kans op influenza bij de contactpersoon met 67-89% verminderen. [Hayd06] Postexpositieprofylaxe kan met name overwogen worden bij blootstelling van een persoon met een hoog risico op complicaties na een influenzavirusinfectie, ongeacht of deze persoon gevaccineerd is of niet, aan een persoon met een influenzavirusinfectie in bijvoorbeeld het gezin. Dosering oseltamivir: personen van 13 jaar en ouder éénmaal per dag 75 mg gedurende 10 dagen, bij kinderen beneden de 13 jaar is de dagdosering in leeftijdklassen en lichaamsgewicht ingedeeld met een maximum van 75 mg per dag. Dosering zanamivir: éénmaal daags 10 mg gedurende 10 dagen. __Behandeling__ Ondersteunend Omdat influenza bij tevoren gezonde personen meestal een onschuldige aandoening is die vanzelf geneest, behoeft het in het algemeen geen behandeling. [Esse08] Een koorts- en pijnverlagend middel kan gebruikt worden om de symptomen te verlichten. Daarnaast kan herstelgerichte reactiverende verpleging toegepast worden, zoals voldoende vocht- en voedselinname, bekorten van bedlegerigheid, maar vermijden van inspanning en decubituspreventie. Tegen niet-productieve hoest kan noscapine of codeïne worden voorgeschreven. Ook neusdruppels kunnen de symptomen verlichten. Chemotherapie met antivirale middelen Therapie met antivirale middelen kan overwogen worden bij patiënten met een zeer hoog risico op complicaties, die bewezen of vermoedelijk influenza hebben, zoals bewoners van verpleeghuizen en immuungecompromitteerden. De indicaties voor behandeling staan beschreven in de NHG standaard Influenza en influenzavaccinatie, de richtlijn Klinische behandeling van antivirale therapie bij influenza en de Verenso richtlijn Influenzapreventie in verpleeg- en verzorgingshuizen. Neuraminidaseremmers Neuraminidaseremmers remmen verspreiding van influenzavirussen van cel naar cel. De eigen immuunafweer is noodzakelijk om het virus te klaren. Geregistreerde neuraminidaseremmers zijn oseltamivir (Tamiflu®), dat oraal ingenomen wordt, en zanamivir (Relenza®), dat geïnhaleerd moet worden. Neuraminidaseremmers zijn werkzaam tegen zowel influenzavirus typen A als B en hebben relatief weinig bijwerkingen (oseltamivir veroorzaakt bij sommige gebruikers misselijkheid en braken) en contra-indicaties. Neuraminidaseremmers zijn effectief in het voorkomen van influenza, en, indien binnen 48 na begin van symptomen gestart wordt met therapie, in het verminderen van symptomen, het voorkomen van lagere luchtweginfectie, verminderen van de ziekteduur met circa 1 tot enkele dagen, het verminderen van virusuitscheiding en voorkomen van complicaties en ziekenhuisopname. [Hayd06, Jeff06] Resistentie komt natuurlijk voor bij de seizoens-A(H1N1)pdm09-virussen na het 2007/2008-seizoen en is zeldzaam bij profylaxe en therapie. [Meij11] Tijdens therapie kan er resistentie ontstaan bij met name jonge kinderen (bij tot 18% van patiënten) en langdurig behandelde immuno-incompetente patiënten. [Meij11] Het gaat hier dan voornamelijk om virussen die tegen oseltamivir resistent zijn. Kruisresistentie kan optreden en is afhankelijk van de aminozuursubstitutie in het neuraminidase. Details over therapeutische en profylactische dosering en contra-indicaties zijn in de bijsluiter van de middelen te vinden. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I, vraag 2. M2-ionkanaalremmers Een tweede klasse stoffen voor de preventie en behandeling van influenza zijn de M2-ionkanaalremmers die al sinds de jaren zestig beschikbaar zijn. [Meij09] Deze middelen zijn alleen geschikt voor influenza A. In Nederland is amantadine (Symmetrel®) geregistreerd. Bijwerkingen zijn soms aanzienlijk. Bij algemene preventie zijn M2-ionkanaalremmers vooral effectief in voorkomen van influenza A-gevallen en minder in voorkomen van influenza-achtig ziektebeeld. [Jeff06] Behandeling van een patiënt met influenza wordt ontraden vanwege de snelle resistentievorming. De huidige circulerende type A-influenzavirussen zijn alle van nature resistent en dit middel is dus niet bruikbaar. Natuurlijke resistentie komt voor bij zowel influenza A(H3N2) als A(H1N1)pdm09-virussen en resistente virussen zijn kruisresistent tegen beide middelen. [Meij11] Details over therapeutische en profylactische dosering en contra-indicaties zijn in de bijsluiter van het middel te vinden. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (VERENSO, voorheen NVVA) sluiten aan op het advies van de Gezondheidsraad betreffende vaccinatie en gebruik van antivirale middelen. [Cool04, Esse08] Inmiddels hebben recente ontwikkelingen in het patroon van resistentie van influenzavirussen voor antivirale middelen een verfijning van de richtlijnen voor het gebruik van antivirale middelen opgeleverd. [Meij09] Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I, vraag 1 en 3. Antibiotica Antibiotica zijn bij influenza alleen geïndiceerd wanneer zich een bacteriële complicatie voordoet. Vaak uit een dergelijke complicatie zich als tweede koortspiek. __Historie__ Influenza is een infectieuze aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door één van de drie typen influenzavirussen A, B en C. [Nich03] Type A-influenzavirussen zijn van oorsprong (water)vogelinfluenzavirussen (bekend onder de naam ‘aviaire influenzavirussen’), die een belangrijke bron zijn voor influenzavirussen die een influenzapandemie kunnen veroorzaken. Hoewel type C-influenzavirussen bij mensen ziekte kunnen veroorzaken, komt dit dusdanig weinig voor en is dit dusdanig mild dat dit type in deze richtlijn verder buiten beschouwing gelaten wordt. Overdracht van influenzavirussen verloopt bij de mens via de respiratoire route en indirect contact. De infectie kan asymptomatisch tot dodelijk verlopen. Geschat wordt dat epidemieën van seizoensinfluenza wereldwijd jaarlijks in 3 tot 5 miljoen gevallen tot ernstige ziekte leiden en dat ongeveer 250.000 tot 500.000 mensen overlijden. [WHO09a] Influenza treedt epidemisch op in de wintermaanden; buiten deze periode wordt het influenzavirus zelden aangetoond. Als het toch aangetoond wordt dan is het vaak als gevolg van oplopen van een infectie tijdens verblijf in de wintermaanden van het zuidelijk halfrond of Zuidoost-Azië (mei - oktober). Epidemieën worden dikwijls veroorzaakt door nieuwe virusvarianten die ontstaan door antigene drift, waartegen de immuniteit die opgewekt is door infectie of vaccinatie in een eerder seizoen, onvoldoende bescherming geeft. Dit is ook de reden dat bijna elk jaar één of meer componenten van het influenzavaccin aan de huidige circulerende influenzavirussen aangepast moeten worden. Op onvoorspelbare momenten kunnen aviaire influenzavirussen of varkensinfluenzavirussen met een sterk afwijkende antigeenstructuur de menselijke populatie binnendringen (antigene shift), het oude subtype verdringen en een pandemie veroorzaken. De afgelopen eeuw heeft zich dit verschijnsel driemaal voorgedaan, namelijk in 1918 (50-100 miljoen dodelijke slachtoffers), 1957 (1-2 miljoen dodelijke slachtoffers) en 1968 (1 miljoen dodelijke slachtoffers). In 2009 heeft zich een pandemie voorgedaan veroorzaakt door een varkensinfluenzavirus, waarvan de wereldwijde balans aan dodelijke slachtoffers nog opgemaakt moet worden. [Hahn09, Koop09, WHO09b] In de afgelopen 15 jaren heeft zich enkele malen een gelegenheid voorgedaan voor het ontstaan van een potentieel-pandemisch influenzavirus uit aviaire influenzavirussen. Sinds 1997 is er circulatie van hoogpathogeen A(H5N1)-aviair influenzavirus onder wilde vogels, met uitbraken in pluimveebedrijven in vooral Zuidoost-Azië. [Neum10] Sindsdien worden daar ook regelmatig mensen – die vaak in de directe nabijheid van pluimvee leven en werken – geïnfecteerd met het A(H5N1)-influenzavirus, met in circa 60% van laboratoriumbevestigde gevallen een dodelijke afloop. Het A(H5N1)-virus wordt echter nog niet efficiënt van mens op mens overgedragen, waardoor het nog niet tot epidemische of pandemische verspreiding is gekomen. Een andere gelegenheid deed zich voor in Nederland in 2003 tijdens de uitbraak van A(H7N7)-aviaire influenza in de Gelderse Vallei waarbij 89 mensen met zekerheid werden geïnfecteerd, in één geval met dodelijk afloop, en waarbij beperkte transmissie naar familieleden werd gevonden. [DuRy05, Fouc04, Koop04] Dit resulteerde door effectief ingrijpen niet in verdere verspreiding. [Bosm04] __Literatuur__ Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Stürmer M, Doerr HW. Laboratory diagnosis of influenza--virology or serology? Med Microbiol Immunol 2002;191:157-60. Epub 2002 Aug 30. Baccam P, Beauchemin C, Macken CA, Hayden FG, Perelson AS. Kinetics of influenza A virus infection in humans. J Virol 2006;80:7590-9. Bean B, Moore BM, Sterner B, Peterson LR, Gerding DN, Balfour HH Jr. Survival of influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146:47-51. Bosman A, Mulder YM, de Leeuw JRJ, Meijer A, Du Ry van Beest Holle M, Kamst RA, van der Velden PG, Conyn-van Spaendonck MAE, Koopmans MPG, Ruijten MWMM. Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de Volksgezondheid. 2004 RIVM rapport 630940001/2004. Brundage JF. Interactions between influenza and bacterial respiratory pathogens: implications for pandemic preparedness. Lancet Infect Dis 2006;6:303-12. Carrat F, Vergu E, Ferguson NM, Lemaitre M, Cauchemez S, Leach S, Valleron AJ. Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol 2008;167:775-85. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR 2008;57(No. RR-7). Centrum voor Infectieziektenbestrijding, RIVM. Klinische behandeling met antivirale therapie van opgenomen patiënten met nieuwe influenza, 2009. Centrum voor Infectieziektenbestrijding, RIVM. Nieuwe Influenza A (H1N1), 2010. Chen SC, Chio CP, Jou LJ, Liao CM. Viral kinetics and exhaled droplet size affect indoor transmission dynamics of influenza infection. Indoor Air 2009;19:401-13. Epub 2009 Feb 28. Cools HJ, Herngreen JJ, De Jong RE, Lichtenbelt MF, Rothbarth PH, Van Essen GA. NVVA Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen, april 2004. ISBN nr. 90 807332 3 7. Cowling BJ, Zhou Y, Ip DK, Leung GM, Aiello AE. Face masks to prevent transmission of influenza virus: a systematic review. Epidemiol Infect 2010;138:449-56. Epub 2010 Jan 22. Cox RJ, Brokstad KA, Ogra P. Influenza virus: immunity and vaccination strategies. Comparison of the immune response to inactivated and live, attenuated influenza vaccines. Scand J Immunol 2004;59:1-15. Denoeud L, Turbelin C, Ansart S, Valleron AJ, Flahault A, Carrat F. Predicting pneumonia and influenza mortality from morbidity data. PLoS ONE. 2007 May 23;2(5):e464. Dijkstra F, van Gageldonk-Lafeber AB, Brandsema P, Friesema IHM, Robert-Du Ry van Beest Holle M, van der Lubben IM, Wilbrink B, Meijer A, van der Hoek W, van der Sande MAB. Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2007/2008. 2008. RIVM-briefrapportnummer: 210231003. Dijkstra F, Donker GA, Wilbrink B, de Jong JC, van Gageldonk-Lafeber AB, van der Sande MAB. Long-time trends in influenza like illness and associated determinants in The Netherlands. Epidemiol Infect 2009;137:473-79. Dijkstra F, van 't Klooster TM, Brandsema P, van Gageldonk-Lafeber AB, Meijer A, van der Hoek W Dijkstra F, van 't Klooster TM, Brandsema P, van Gageldonk-Lafeber AB, Meijer A, van der Hoek W. 2010. RIVM-briefrapportnummer: 210231006. Donker G, Gravestein J. De beste tijd voor griepvaccinatie. Huisarts & Wetenschap 2007;50:40-41. Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager CM. Human-to-human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill 2005;10:264-8. Dwyer DE, Smith DW, Catton MG, Barr IG. Laboratory diagnosis of human seasonal and pandemic influenza virus infection. Med J Aust 2006;185(10 Suppl):S48-53. Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005;5:718-25. Essen GA van, Bueving HJ, Voordouw ACG, Berg HF, van der Laan JR, van Lidth de Jeude CP, Boomsma LJ, Opstelten W. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie, eerste herziening. Huisarts & Wetenschap 2008; 51:1-12. Europese Commissie. 2008/426/EG: Beschikking van de Commissie van 28 april 2008 tot wijziging van Beschikking 2002/253/EG tot vaststelling van gevalsdefinities voor het melden van overdraagbare ziekten aan het communautaire netwerk krachtens Beschikking nr. 2119/98/EG van het Europees Parlement en de Raad (Kennisgeving geschied onder nummer C(2008) 1589) (Voor de EER relevante tekst). Publicatieblad van de Europese Unie 2008;159:63-64. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:0090:NL:PDF. Foo H. Rapid tests for the diagnosis of influenza. Aust Prescr 2009;32:64-7. Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, Broekman JM, Kemink SA, Munster V, Kuiken T, Rimmelzwaan GF, Schutten M, Van Doornum GJ, Koch G, Bosman A, Koopmans M, Osterhaus AD. Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:1356-61. Epub 2004 Jan 26. Franchimon F, Pernot CEE, Maas JJ, van den Eijnde J, van Bronswijk JEMH. Gebouwaanvulling op het bedrijfscontinuïteitplan bij Mexicaanse griep. 2009. Facility Management Nederland, Naarden, Nederland. Ganzenmueller T, Kluba J, Hilfrich B, Puppe W, Verhagen W, Heim A, Schulz T, Henke-Gendo C. Performance of direct fluorescent antibody staining, point-of-care rapid antigen test and virus isolation for the detection of novel 2009 influenza A(H1N1) virus in comparison to RT-PCR in respiratory specimens. J Med Microbiol 2010 Mar 4. [Epub ahead of print] Gezondheidsraad: Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienummer 2007/09. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009a; publicatienr. 2009/10. Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering (2). Den Haag: Gezondheidsraad, 2009b; publicatie nr. 2009/12. Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering (3). Den Haag: Gezondheidsraad, 2009c; publicatie nr. 2009/16R Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, Lotlikar M, Kowerska M, Becker G, Korologos D, de Geronimo M, Crawford JM. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol 2009;45:191-5. Epub 2009 Jun 16. Grayson ML, Melvani S, Druce J, Barr IG, Ballard SA, Johnson PD, Mastorakos T, Birch C. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers. Clin Infect Dis 2009;48:285-91. Greatorex JS, Page RF, Curran MD, Digard P, Enstone JE, Wreghitt T, Powell PP, Sexton DW, Vivancos R, Nguyen-Van-Tam JS. Effectiveness of common household cleaning agents in reducing the viability of human influenza A/H1N1. PLoS One 2010;5:e8987. Hahné S, Donker T, Meijer A, Timen A, van Steenbergen J, Osterhaus A, van der Sande M, Koopmans M, Wallinga J, Coutinho R; Dutch New Influenza A(H1N1)v Investigation Team. Epidemiology and control of influenza A(H1N1)v in the Netherlands: the first 115 cases. Euro Surveill 2009;14 pii: 19267. Hayden FG, Pavia AT. Antiviral management of seasonal and pandemic influenza. J Infect Dis 2006;194 Suppl 2:S119-26. Hens N, Ayele GM, Goeyvaerts N, Aerts M, Mossong J, Edmunds JW, Beutels P. Estimating the impact of school closure on social mixing behaviour and the transmission of close contact infections in eight European countries. BMC Infect Dis 2009;9:187. Hewagama S, Walker SP, Stuart RL, Gordon C, Johnson PD, Friedman ND, O'Reilly M, Cheng AC, Giles ML. 2009 H1N1 influenza A and pregnancy outcomes in Victoria, Australia. Clin Infect Dis 2010;50:686-90. Hui DS. Review of clinical symptoms and spectrum in humans with influenza A/H5N1 infection. Respirology 2008;13 Suppl 1:S10-3. Hurt AC, Baas C, Deng YM, Roberts S, Kelso A, Barr IG. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:171-6. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006;367:303-13. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD004879. Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Foxlee R, Rivetti A. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev 2010a;CD006207. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni, E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2010b;CD001269. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010c:CD004876. Jong JC de, Palache AM, Beyer WE, Rimmelzwaan GF, Boon AC, Osterhaus AD. Haemagglutination-inhibiting antibody to influenza virus. Dev Biol (Basel) 2003;115:63-73. Kaji M, Watanabe A, Aizawa H. Differences in clinical features between influenza A H1N1, A H3N2, and B in adult patients. Respirology 2003;8:231-3. Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, Natrop G, van der Nat H, Vennema H, Meijer A, van Steenbergen J, Fouchier R, Osterhaus A, Bosman A. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet. 2004;363:587-93. Koopmans MP, Meijer A, van der Lubben MI, Boucher C, Fouchier RA, Osterhaus AD, Timen A, de Jong MD, van Steenbergen JE. [Combating the new influenza A(H1N1) virus. I. Overview of the relevant virological aspects]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A770. Kretzschmar M, Mikolajczyk RT. Contact profiles in eight European countries and implications for modelling the spread of airborne infectious diseases. PLoS One 2009;4:e5931. Kuiken T, Taubenberger JK. Pathology of human influenza revisited. Vaccine 2008;26 Suppl 4:D59-66. Kunisaki KM, Janoff EN. Influenza in immunosuppressed populations: a review of infection frequency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis 2009;9:493-504. Laibl VR, Sheffield JS. Influenza and pneumonia in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:727-38. Leekha S, Zitterkopf NL, Espy MJ, Smith TF, Thompson RL, Sampathkumar P. Duration of influenza A virus shedding in hospitalized patients and implications for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:1071-6. Liao CM, Yang SC, Chio CP, Chen SC. Understanding influenza virus-specific epidemiological properties by analysis of experimental human infections. Epidemiol Infect 2010;138:825-35. Epub 2009 Nov 18. Lin YP, Gregory V, Bennett M, Hay A. Recent changes among human influenza viruses. Virus Res 2004;103:47-52. Lipsitch M, Viboud C. Influenza seasonality: lifting the fog. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:3645-6. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R, Vugia D, Harriman K, Matyas B, Glaser CA, Samuel MC, Rosenberg J, Talarico J, Hatch D; California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA 2009;302:1896-902. Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS Pathog 2007;3:1470-6. Lowen AC, Steel J, Mubareka S, Palese P. High temperature (30 degrees C) blocks aerosol but not contact transmission of influenza virus. J Virol 2008;82:5650-2. Meijer A, Rimmelzwaan GF, Dijkstra F en Donker GA. Actuele ontwikkelingen betreffende influenza; griepspotters in actie. Tijdschr Infect 2009;4:176-84. Meijer A and Jonges M. Resistance to influenza antiviral drugs. In: SWAB. NethMap 2009 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. RIVM 2011:87-90. Mitchell CA, Guerin LF. Influenza A of human, swine, equine and avian origin: comparison of survival in aerosol form. Can J Comp Med 1972;36:9-11. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000;160:3243-7. Morens DM, Fauci AS. The 1918 influenza pandemic: insights for the 21st century. J Infect Dis 2007;195:1018-28. Epub 2007 Feb 23.Mubareka S, Lowen AC, Steel J, Coates AL, García-Sastre A, Palese P. Transmission of influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. J Infect Dis 2009 Feb 9. [Epub ahead of print] Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Richtlijn Influenza: preventie en outbreak control. NVAB, Utrecht, 2007. Neumann G, Chen H, Gao GF, Shu Y, Kawaoka Y. H5N1 influenza viruses: outbreaks and biological properties. Cell Res 2010;20:51-61. Epub 2009 Nov 3. Neuzil KM, Jackson LA, Nelson J, Klimov A, Cox N, Bridges CB, Dunn J, DeStefano F, Shay D. Immunogenicity and reactogenicity of 1 versus 2 doses of trivalent inactivated influenza vaccine in vaccine-naive 5-8-year-old children. J Infect Dis 2006;194:1032-9. Epub 2006 Sep 11. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45. Ong AK, Chen MI, Lin L, Tan AS, Nwe NW, Barkham T, Tay SY, Leo YS. Improving the clinical diagnosis of influenza--a comparative analysis of new influenza A (H1N1) cases. PLoS One 2009;4:e8453. Opstelten W, Rimmelzwaan GF, van Essen GA, Bijlsma JWJ. Influenzavaccinatie van patiënten met verminderde afweer, veilig en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A902. Puck JM, Glezen WP, Frank AL, Six HR. Protection of infants from infection with influenza A virus by transplacentally acquired antibody. J Infect Dis 1980;142:844-9. Reuman PD, Ayoub EM, Small PA. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs. Pediatr Infect Dis J 1987;6:398-403. Sande MA van der, van der Hoek W, Hooiveld M, Donker GA, van Steenbergen JE, van Boven M, Wallinga J. Bestrijding van de nieuwe influenza A (H1N1). II. Epidemiologie en niet-medicamenteuze maatregelen. Epidemiologische aspecten van het nieuwe influenza A (H1N1)-virus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A771. Shaman J, Kohn M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:3243-8. Tamura S, Kurata T. Defense mechanisms against influenza virus infection in the respiratory tract mucosa. Jpn J Infect Dis 2004;57:236-47. Taylor J, McPhie K, Druce J, Birch C, Dwyer DE. Evaluation of twenty rapid antigen tests for the detection of human influenza A H5N1, H3N2, H1N1, and B viruses. J Med Virol. 2009;81:1918-22. Tellier R. Review of aerosol transmission of influenza A virus. Emerg Infect Dis 2006;12:1657-62. Tellier R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J R Soc Interface 2009;6 Suppl 6:S783-90. Epub 2009 Sep 22. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005187. Vries E van der, Jonges M, Herfst S, Maaskant J, van der Linden A, Guldemeester J, Aron GI, Bestebroer TM, Koopmans M, Meijer A, Fouchier RA, Osterhaus AD, Boucher CA, Schutten M. Evaluation of a rapid molecular algorithm for detection of pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus and screening for a key oseltamivir resistance (H275Y) substitution in neuraminidase. J Clin Virol 2010;47:34-7. Epub 2009 Oct 25. VWS. Standpunt op advies Gezondheidsraad ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’. PG/ZP-2.781.583. 9 juli 2007. Walter EB, Neuzil KM, Zhu Y, Fairchok MP, Gagliano ME, Monto AS, Englund JA. Influenza vaccine immunogenicity in 6- to 23-month-old children: are identical antigens necessary for priming? Pediatrics 2006;118:e570-8. Weber TP, Stilianakis NI. Inactivation of influenza A viruses in the environment and modes of transmission: a critical review. J Infect 2008;57:361-73. Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Indicaties voor isolatie. 2006. www.wip.nl. Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen. 2008. www.wip.nl. WHO. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis. 2005. www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidTestInfluenza_web.pdf. WHO. Influenza (Seasonal), Fact sheet N°211, April 2009a. Beschikbaar van: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html. WHO. Comparing deaths from pandemic and seasonal influenza Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 20. 22 December 2009b. www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091222/en/index.html. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, Omer SB, Shahid NS, Breiman RF, Steinhoff MC. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359:1555-64. Epub 2008 Sep 17

!!Arts CIb Je spreekt met de dienstdoende arts van het CIb op het RIVM, en vertelt over de cluster van ziekenhuisopnames op de school. Je vraagt of er andere signalen bekend zijn van ernstiger verlopende influenza buiten de risicogroepen. Je hoort dat dit griepseizoen zich tot nu toe volgens verwachting ontwikkelt. Er is wel iets meer activiteit dan voorgaande jaren, vooral wat betreft ziekenhuisopnames. Maar (nog?) geen signalen zoals deze. De collega van het RIVM denkt hardop met je mee: “Die patiënten vallen buiten de traditionele risicogroepen. Als er geen immuunstoornis in het spel is, dan moet worden uitgezocht of dit wellicht een ander type influenzavirus is” Hij adviseert je om samen met het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid dit nader te onderzoeken, en om het RIVM op de hoogte te houden.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog105.jpg]] !!Lab Je vertelt de microbioloog over de ernstige influenzagevallen uit Renswoude. Jij wilt graag weten of er aanwijzingen zijn voor verhoogde virulentie. "Toevallig ken ik de gevallen uit Renswoude heel goed. De leerkracht is er slecht aan toe, en zojuist kreeg ik een telefoontje dat hij zijn toestand kritiek is. De patiënt is relatief jong, en behoort niet tot de klassieke risicogroep voor influenza." "Weet je al iets van het subtype?" vraag je hoopvol. "De patiënten van Renswoude hebben Influenza A/H3N2. Dit is gebruikelijk voor dit seizoen. Het influenza vaccin zou moeten beschermen. Deze patiënt was niet gevaccineerd, dat weten we. Pas na de PCR en sequencing kan ik zeggen of dit een gemuteerde stam is."

<<set $cavia=1>> [img[https://pandemos.eu/twines/gog106.jpg]] !!Klasseninspectie De directeur van de basisschool wacht je op bij het schoolplein. Hij geeft je een update: het gaat nog steeds slecht met de leerkracht op de intensive care. Inmiddels zijn er nu 4 leerlingen in het ziekenhuis met luchtweginfectie. Vervolgens geeft hij je een rondleiding door het gebouw. Er zijn acht klaslokalen; omdat de kinderen nu buiten spelen, kun je ongestoord een blik naar binnen werpen. Bij de inspectie van de 3 klassen van de 5 patiënten, zie je dat 2 daarvan een kooi met cavia’s hebben. De dieren zien er gezond uit en hebben volgens de leerkrachten geen klachten. De school heeft vlak voor de Kerst 6 cavia's gekocht, als biologieproject voor de twee hoogste klassen. De kinderen dragen om de beurt zorg voor de dieren. Dit zijn de enige klassen met dieren in de het lokaal. Je bent getroffen door het toeval dat 4 van de 5 ziekenhuisopnames uit de klassen komen met de cavia’s. Je vraagt meer informatie over de leerling uit de andere klas. De leerkracht vertelt je dat hij verzot is op dieren, en kwam iedere dag tijdens de overblijfuren om de cavia's te verzorgen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog102.jpg]] !!Voltooi Spreekuur Je redeneert dat het immers het hoogtepunt van het griepseizoen is, en drie griepgevallen op een school is op zich niet verwonderlijk. Je besluit het reizigersspreekuur gewoon te laten starten; er staat immers genoeg op de prioriteitenlijst. Tijdens de lunchpauze wordt je opgebeld door het hoofd van de school in Renswoude. Hij meldt dat er vandaag nog twee nieuwe ziekenhuisopnames van leerlingen plaatsvinden. Een patiënt is in Utrecht opgenomen, de ander in Ede. Verder heeft het hoofd geen tijd, en moet ophangen vanwege loononderhandelingen in Den Haag. Je beseft dat je kostbare tijd hebt verloren. Hopelijk heb je nog tijd om meer informatie te verzamelen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog103.jpg]] !!Jeugdgezondheidszorg Je belt met je collega van de afdeling Jeugdgezondheidszorg en vraagt of zij iets bijzonders met influenza zien. Je collega meldt het volgende: “Verschillende scholen hebben nu last van een hoog verzuim, maar dit is normaal voor deze tijd van het jaar: de cijfers zijn vergelijkbaar met griepgolven in voorgaande jaren. Er zijn geen acute ziekenhuisopnames gemeld op andere scholen, behalve in Renswoude.” Verder geeft je collega haar visie over Renswoude: “Vijf acute opnames op een kleine school in ruim 1 week is werkelijk bijzonder ongewoon; het is zeer onwaarschijnlijk dat dit aan toeval is toe te schrijven.” Omdat dit duidelijk 'meer ziektegevallen dan verwacht' zijn, binnen de schoolpopulatie in de regio Utrecht in dit griepseizoen, valt dit onder de definitie 'uitbraak'.

!!Lees achtergrond literatuur Influenza Je zoekt op de websites van RIVM, NIVEL, ECDC, WHO en ProMEDMail. Je leest op de RIVM-website dat dit griepseizoen in Nederland zich tot nu toe volgens verwachting ontwikkelt. Er is wel iets meer activiteit dan voorgaande jaren, vooral wat betreft ziekenhuisopnames. Maar geen andere berichten over ernstige influenza onder ‘gezonde volwassenen’ of jongeren. Wel kom je relatief veel berichten tegen over de lage influenza vaccinatiegraad onder Nederlands medisch personeel, en de bezorgdheid hierover: ongevaccineerd gezondheidspersoneel verspreidt meer griepvirussen in een griepseizoen dan gevaccineerd personeel. Het is dus belangrijk dat personeel in de gezondheidszorg zich laten vaccineren, niet zozeer om henzelf te beschermen, maar vooral de kwetsbare bewoners of patiënten met wie zij in contact komen.

[img[https://varkens.nl/wp-content/uploads/2017/08/Leo-Kuijpers-13-1024x682.jpg]] !!Huisbezoek zieken op varkensboerderij Ede Je wordt ontvangen door de moeder van het gezin, en je begint met de vraag hoe het met haar zoontje gaat. Ze is erg bezorgd: hij ligt nog steeds op de intensive care unit in Utrecht. Omdat het ook erg slecht gaat met de leerkracht en het klasgenootje, is ze erg bezorgd over de afloop. Op je vraag over de huisgenoten vertelt ze dat twee broers ook flink ziek zijn geweest, maar die knappen nu wel op. Vader is weer aan het werk, hoewel hij nog wel iets koortsig is en klaagt over spierpijn. Je hoort nu ook dat de griepgolf eerst in de klas was begonnen, vlak na de kerstvakantie. Eind januari is de jongste zoon (nu op de ICU) ziek geworden. Twee dagen later merkte de boer dat er ook zieke varkens waren: koorts, diarree, en geen eetlust. Dat gaat nu als een lopend vuurtje, en er zijn twee jonge varkens overleden. Daarna begonnen de broers en vader ook met ziekteverschijnselen. Op de terugweg van dit huisbezoek, besluit je om deze informatie met je collega's op de GGD na te bespreken. Hoe kan deze familiegeschiedenis in combinatie met de zieke varkens geinterpreteerd worden?

[img[https://pandemos.eu/twines/gog111.png]] !!Check de voorraad PPE Je wilt antwoord op de vraag ‘zijn er genoeg beschermende veiligheidsmiddelen op de GGD?’. Bij de jaarlijkse rampenoefeningen heb je een aantal pakken, handschoenen en mondmaskers gezien, maar je weet eigenlijk niet waar die zijn opgeslagen. De rampenfunctionaris geeft je uitleg: de veiligheidsmiddelen worden jaarlijks op voorraad gehouden in overleg met de brandweer en de ziekenhuishygiënist. De GGD heeft twee zogenaamde ‘veld teams’ paraat: dit zijn artsen, verpleegkundigen en milieukundigen die getraind zijn om hulpverlening te verrichten bij blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Elk team heeft 4 personen, en voor ieder teamlid zijn er tenminste 2 wegwerppakken en voldoende handschoenen, mond-neusmaskers en wegwerpschorten.

!!Vraag Gezondheidsdienst voor Dieren Samen met je collega van de GD stel je een onderzoeksplan op. Het doel is om te zien of er influenza A/H3N2 circuleert onder de varkens in Ede. Dit zou kunnen wijzen op een mogelijke verspreidingsroute van de virusvariant die je tot nu toe bij de mensen hebt waargenomen. De GD vraagt waarom er niet buiten Ede gezocht moet worden. Je denkt dat dit mogelijk pas aan de orde is, zodra je in Ede aanwijzingen hebt voor een dergelijke circulatie. In dat geval moeten ook landelijke diensten worden ingeschakeld. Op dit moment informeer je slechts het RIVM van deze actie. Nadat het onderzoeksplan klaar is, gaat de GD aan de slag met bemonstering en PCR onderzoek. Ze maken er een spoedklus van, en 3 dagen later heb je de uitslag: Men vindt 70% van alle bemonsterde varkens in Ede positief voor H3N2; de GD noemt dit uitzonderlijk hoog. Het is belangrijk om dit met het RIVM te delen, en dit landelijk te laten volgen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog213.jpg]] !!Check de voorraad prophylaxe Je wilt antwoord op de vraag ‘is er voldoende antivirale profylaxe op de GGD?’. Bij de jaarlijkse rampenoefeningen herinner je ooit een scenario waar antivirale middelen moesten worden ingezet voor de bevolking en hulpverleners. Maar hoe zit dat nu in de praktijk? De rampenfunctionaris geeft je uitleg: sinds de grieppandemie van 2009 wordt de antivirale profylaxe jaarlijks op voorraad gehouden in overleg met ziekenhuisapotheek. Deze profylaxe voorraad in de regio is alleen voor medewerkers van de parate diensten. De profylaxevoorraad voor de bevolking wordt bijgehouden door het RIVM; deze is erg ruim, en bevat 1 profylactische kuur voor iedere Nederlander.

[img[https://i0.wp.com/www.wanttoknow.nl/wp-content/uploads/tamiflu-strip.jpg?resize=377%2C441]] !!Vraag ziekenhuis over vatbaarheid cases Je wilt weten of er klinische of immunologische redenen zijn voor het ernstige beloop griep bij huidige patiënten, en je belt het ziekenhuis. De behandelend longarts is bezig met de poli, en belt je later in de ochtend terug: Ze vertelt dat geen van de patiënten onderliggend chronisch lijden heeft. Ook immuunstoornissen zijn uitgesloten. Twee dagen terug zijn de uitslagen van HLA typering teruggekomen, en die zouden volgens de arts ‘een perfecte doorsnede van de Nederlandse bevolking’ weergeven. Geen aanwijzingen dus dat gastheerfactoren de ernst van de ziekteverschijnselen kunnen verklaren.

[img[https://i0.wp.com/www.wanttoknow.nl/wp-content/uploads/tamiflu-strip.jpg?resize=377%2C441]] !!Overleg met lab Je overlegt met het lab om na te gaan of latente infecties onder contacten kunnen worden opgespoord. Met name onder verzorgend personeel van patienten en op school (leerlingen en leerkrachten) wil je weten of de infectie zich symptoomloos kan verspreiden. Het lab zegt geen betrouwbare test te hebben van latente infecties met dit specifieke A/H3N2v virus. De PCR kan weliswaar het virusmateriaal aantonen, maar dit hoeft niet te wijzen op een infectie: het kan immers ook een contaminatie betreffen, door simpel contact met een zieke huisgenoot. Het lab stelt voor om H3-serologie te doen: wanneer specifieke IgM antistoffen worden gevonden, wijzen deze op een recente infectie (immuunrespons), met of zonder verschijnselen. Je neemt dit plan over, en de volgende dag verzamel je op vrijwillige basis bloedmonsters op school en op de boerderij. Drie dagen later krijg je de uitslagen: je vindt geen latente infecties onder het verzorgend personeel, wel 50% AR onder klasgenootjes. Het virus lijkt dus slecht van mens-mens overdraagbaar. Maar op school is er mogelijk wel een gemeenschappelijke bron aanwezig...

[img[https://www.schoolformaat.nl/uploads/block-images/594bcdbf65f9e.jpg]] !!Verricht griep incidentie onderzoek op alle scholen Je wilt weten of het verzuim van de school in Renswoude uitzonderlijk is vergeleken met de rest van het werkgebied. Samen met je collega van Jeugdgezondheidszorg maak je een plan voor een meting. Hij vertelt je dat alle scholen zijn aangesloten op ‘GGD Net’, een online systeem voor gezondheidsinformatie. Hierop kan hij een vragenlijst uitzetten en binnen een dag resultaat krijgen. De vragenlijst over het verzuim is zo gemaakt, en diezelfde avond heb je de uitslagen: Vijf van de 107 basisscholen hebben significant hoger griepverzuim dan gemiddeld.

[img[https://www.dokteronline.com/blog/wp-content/uploads/2015/09/blog-griep-1.jpg]] !!Inventariseer onrust onder de risicogroep De berichten van de afgelopen dagen schilderen de situatie vrij donker af. Je ben bezorgd over onrust onder de risicogroepen, naar aanleiding van de berichtgeving over ernstige griepgevallen. Ook wil je graag weten of er onder die groep op dit moment opmerkelijke ziektegevallen voorkomen. Je neemt contact op met de diabetes vereniging, en het patiëntenforum voor hart- en vaatziekten. Die vertellen je dat er wel ongeruste telefoontjes binnen komen, met name naar aanleiding van de berichten over de ernstig zieke onderwijzer en kinderen. Maar er zijn geen aanwijzingen dat er zich onder de risicogroepen meer dan gebruikelijk aantallen griepgevallen voordoen.

[img[http://meredithaz.images.worldnow.com/images/7479689_G.jpg?auto=webp&disable=upscale&width=800]] !!Inventariseer griepklachten onder dierenartsen Naar aanleiding van signalen over zieke varkens op de boerderij in Ede, besluit je om te inventariseren of dierenartsen op andere varkenshouderijen in Ede zelf ook meer griepgevallen zien. Het is bekend dat influenzavirussen gemakkelijk van varken naar de mens kunnen verplaatsen, en vice versa. En omdat de dierenartsen een goed bereikbare groep vormen, is deze vraag ook redelijk snel te beantwoorden. Je neemt contact op met de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht, vakgroep ‘Varken’. Daar is de vraag snel uitgezet. Een dag later heb je antwoord: Er is geen hoger griepverzuim onder dierenartsen van varkensboeren te constateren, vergeleken met andere jaren. Wel zijn er veel signalen over zieke varkens in en rondom de gemeente Ede; dit ziektebeeld verspreidt zich.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog113.jpg]] !!Richt een regionaal meldpunt in Je bent bezorgd dat ernstige griepgevallen in de bevolking te laat onder de aandacht van de GGD komen. Juist de vroege detectie van een crisis is van belang voor een tijdige bestrijding. Daarom wil je een meldpunt voor ernstige griepgevallen opzetten. Via een snelle campagne op social media en de locale nieuwszenders, maak je mensen bewust van de alarmlijn van de GGD. En je maakt ze attent op de ernstige griepgevallen in de regio. Vanaf dat moment beginnen de telefoontjes binnen te stromen. Niet zo zeer mensen met ernstige griep, maar wel heel veel vragen over risico’s: mogen de kinderen nog naar school? Kan ik nog veilig naar mijn werk? Is het varkensvlees nog veilig? Al snel heb je meer mensen nodig om de telefoon te beantwoorden. Dit levert niet helemaal de informatie op die je wilde...

[img[https://pandemos.eu/twines/gog212.jpg]] !!Verricht Case-Control onderzoek Met het aantal zieken dat op dit moment bekend is bij de GGD, is het duidelijk dat geen van hen tot de klassieke risicogroepen van Griep behoort. Dat roept de vraag op of er 'nieuwe' risicofactoren in het spel zijn. Om dat te beantwoorden wil je een (beperkt) epidemiologisch onderzoek opzetten. Met een vragenlijst ga je alle bekende patiënten langs (of hun verzorgers), en daarnaast neem je dezelfde vragenlijst af bij de buren, waarvan je aanneemt dat het een redelijke controle groep is. Een dag later heb je alle gegevens binnen. Deze bevestigen dat geen van de patiënten tot de klassieke risicogroepen behoort. Maar er komt wel een onverwachte risicofactor uit: alle patiënten hebben recent huisdiercontact gehad: cavia’s. Dit is een resultaat om snel met het RIVM te bespreken...

[img[http://api.ning.com/files/8Rn-WjtUWcX7-uFE*BdFeNCRF6ASY0ALN47nRWebkCBP3PeeB*ZVB90BmLlipwXmAfI46Z03b03tpk2Bqy6LZAbc5h1Yf514/lab.jpg]] !!Vraag regionale laboratoria naar epidemiologisch beeld Vanwege de nauwe samenwerking tussen GGD en laboratoria, kun je toegang vragen tot een overzicht van labgegevens. Je wilt inzicht in de luchtweginfecties en uitslagen, sinds December 2017 De microbioloog met wie je wekelijks samenwerkt, zegt dat hij een ochtend tijd nodig heeft om de gegevens uit het systeem te selecteren, en een overzicht te genereren. Die middag krijg je het resultaat via de mail: De frequentie van luchtweg-pathogenen in de afgelopen 4 weken is geheel vergelijkbaar met de voorgaande jaren.

Double-click this passage to edit it.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog201.jpg]] !!Onderzoek verband H3N2v Rotterdam - Renswoude Je zet een telefoonconferentie op met de GGD Rotterdam, GGD Ede en GGD Utrecht om de melding van het Erasmus Medisch Centrum te bespreken. "Tot nu toe waren alle gevallen van A/H3N2v verbonden aan de basisschool in Renswoude, of het Varkensbedrijf in Ede. Dit betreft een virusvariant van zwijn-influenza, waarvan bekend is dat het ernstig bij de mens kan verlopen. Mens-mens transmissie is zelden beschreven bij dit virus. Als we de besmetting van alle nu bekende patiënten kunnen herleiden naar contact met besmette dieren, dan is dat een relatieve geruststelling. Maar wanneer we aanwijzingen hebben voor een doorzettende mens-mens transmissie, dan heeft dat grote gevolgen voor de huidige bestrijdingsmaatregelen. We vragen de Rotterdam om vandaag uit te zoeken of de patiënten contact met varkens gehad hebben, of dat ze in Renswoude zijn geweest" "Gaan we doen" is het snelle antwoord van de Rotterdammers. De teams van de drie GGDs maken ook afspraken om elkaars dossiergegevens uit te wisselen. Diezelfde middag neemt de GGD Rotterdam contact op. Men heeft uitgebreid met de familie gesproken. De patiënten zelf zijn niet aanspreekbaar, en worden beademd. Er is geen enkel contact met varkens (of zwijnen) geweest. De vader en het kind zijn de laatste 3 maanden niet uit Rotterdam gereisd. Ook is er geen contact geweest, voor zover bekend, met personen uit de regio Ede / Renswoude.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog202.jpg]] !!Verricht risicofactor onderzoek op school in Renswoude Je besluit tot een epidemiologisch onderzoek, gecombineerd met een nieuwe hygiëne inspectie op de school. Het onderzoek omvat leerlingen, ouders en leerkrachten. Hiervoor ontwikkel je een vragenlijst, over tal van mogelijke riskante blootstellingen. <<if $cavia==1>> Je weet nog van je eerdere schoolbezoek, dat er cavia's werden gehouden in de klassen van de patientjes. <<else>> Tijdens de hygiëne inspectie verneem je dat in twee van de 3 klassen met ziektegevallen, cavia's werden gehouden in de klas. De leerkracht vertelt dat dit een biologieproject betrof, dan na de kerst is opgezet. <<endif>> Daarom voeg je 'contact met cavia’s' toe als riskante blootstelling op de vragenlijst. Ook neem je bloed en swabs van de cavia’s. Die avond tonen de voorlopige analyses dat de patiënten in Renswoude rechtstreeks contact met de cavia’s hadden. Het serologisch onderzoek laat zien dat iedereen met direct contact met de cavia’s, significant hogere titers antistoffen A(H3) heeft, dan personen die geen contact hadden met de knaagdieren. De volgende dag tonen de PCR en sequentie-analyses H3N2v in bloed en de swabs van de cavia’s.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog205.jpg]] !!Onderzoek onrust over H3N2v onder de bevolking Met de recente onrust over Ebola in West-Afrika in het achterhoofd, houd je rekening met paniekreacties wanneer bekend wordt dat een nieuwe varkensgriep in Nederland ernstige ziekte en dood tot gevolg kan hebben. Vanuit je rol bij het RIVM neem je contact op met een landelijke opiniepeiler, om te onderzoeken hoezeer dit leeft onder de bevolking. Na een week ontvang je het rapport van de onderzoekers. Men heeft een representatieve steekproef van 5000 personen benaderd met vragen over influenza, vaccinatie, risicogroepen, en in het bijzonder of mensen van de recente A/H3N2v ziektegevallen hebben gehoord. Slechts 2.3% van de ondervraagden heeft van de recente uitbraak gehoord; slechts een enkeling maakt zich zorgen over de gevolgen voor zichzelf.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog204.jpg]] !!Onderzoek besmettingsrisico’s voor boerderijpersoneel Samen met de Gezondheidsdienst voor Dieren verricht je een cohortonderzoek onder dierenartsen (vakgroep Varken) en boerderijpersoneel van besmette bedrijven. Naast vragenlijsten over dagelijkse blootstellingsrisico’s en ziekteverschijnselen, worden ook bloed- en keel-monsters afgenomen voor diagnostiek. Er is echter nog geen specifieke serologische test die de variant Influenza A/H3N2v kan vaststellen, dus wordt er naar aanwijzingen voor recente A(H3) influenza infecties gekeken. Hieruit blijkt dat personen met direct varkenscontact, of die langer dan 4 uur werken in een stal significant hogere A(H3) antistof-titers hebben, dan anderen. Op grond hiervan neem je dus aan dat deze activiteiten ook als een hoog risico voor A/H3N2v moeten worden gezien.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog203.jpg]] De expertmeeting is erg populair. In totaal komen 34 experts uit 15 EU-landen, de Verenigde Staten, Hongkong, en Zuid-Afrika naar het RIVM. Alleen kan geen van hen je iets vertellen welke andere A/H3N2v reservoirs er zijn, naast varkens en de mens, hoeveel A/H3N2v er nu wereldwijd circuleert onder humane populaties, of wat de overige blootstellingsrisico's zijn naast contact met varkens en patiënten. Je hebt er overigens wel 7 nieuwe LinkedIn relaties bij...

[img[https://pandemos.eu/twines/gog206.jpg]] !!Vraag GD onderzoeksresultaat varkensboerderijen Ede Je vraagt de Gezondheidsdienst voor Dieren om het rapport over het varkensbedrijf te Ede. Het is eigenlijk vertrouwelijk, maar dankzij interventie van jouw leidinggevende krijg je een samenvatting. Dit leert je over de golf van ziekte en sterfte die zich onder de varkens in het bedrijf heeft voorgedaan. Sectiemateriaal van overleden dieren toont ernstige pneumonie, veroorzaakt door Influenza. Het lab heeft het virus gekenmerkt als Swine-Influenza H3N2v. “Daarnaast hebben we ook alle Happy Bite speekselmonsters geanalyseerd: die zitten vol Influenza variant A/H3N2v”, voegt je collega er enthousiast aan toe. “eh…. Happy Bite??”, reageer je vragend. “Ja, dat zijn speciale touwen in de stallen waar de varkens graag op kauwen. Dit geeft niet alleen afleiding voor de varkens, maar betekent ook een gemakkelijke toegang tot speekselmonsters.” Voordat je de telefoon neerlegt, geeft de GD-collega nog een belangrijk signaal: “Ik neem overigens aan dat je weet dat we nu dergelijke uitbraken op vrijwel alle varkensbedrijven in Ede hebben? Ook zijn we vandaag een onderzoek gestart in Beuningen”

[img[https://pandemos.eu/twines/gog207.jpg]] !!Regel influenza PCR bij alle ernstige LWI op intensive cares Zouden er mogelijk meer IC’s in Nederland met ziektegevallen zijn, die voor een ‘gewone’ A(H3) worden aangezien? Het is immers niet te verwachten dat overal een virus-sequentie wordt bepaald. Het viruslab in Rotterdam is bereid om extra typeringen te doen, van alle influenza samples die van patiënten op Nederlandse Intensive Care afdelingen liggen. Je stelt een brief op aan ziekenhuizen in Nederland, met het verzoek om influenza diagnostiek standaard in te zetten bij patiënten met recente luchtweginfecties op de IC. Positieve samples kunnen naar Erasmus worden verzonden voor nadere typering. Een week later ontstaat er het volgende beeld: ‘Normale’ A/H3N2 is verspreid over het gehele land, zoals gebruikelijk tijdens het seizoen. De variant A/H3N2v clustert in de provincie Utrecht (6 gevallen), twee in Zuid Holland (de Rotterdamse gevallen), maar ook 1 in Gelderland (Ziekenhuis Nijmegen), 1 in Zuid Limburg (Maastricht), en 1 in Noord Holland (Haarlem).

[img[https://pandemos.eu/twines/gog208.jpg]] !!Verricht moleculair genetische vergelijking tussen H3N2 virus bij varkens en de patiënten De viroloog van het Erasmus Medisch Centrum belt je terug: “Ik ben het met je eens; het is belangrijk om het verband tussen de infectie bij varkens en die bij de mens vast te leggen. Hier in het lab zijn we begonnen aan een protocol voor het sequensen van A/H3N2 samples. Het is belangrijk dat we NU vaststellen of er meer humane ziektegevallen besmet zijn met een virus dat bij de varkens circuleert. Dit zal goed bewijsmateriaal zijn om gecoördineerd op te treden bij deze zoönose.” “Prima”, antwoord je, “ik regel nu dat alle samples van de huidige patiënten in de ziekenhuizen van Utrecht en Ede naar jou worden toegestuurd. Dan vraag ik aan de Gezondheidsdienst voor Dieren om hetzelfde te doen met de samples van de varkens”. Een dag later krijg je een telefoontje uit Rotterdam: Onder de varkensstapel in Gelderland circuleert een Influenza A/H3N2v variant, waarvan de genetische sequentie niet te onderscheiden is van de A/H3N2v van de patiënten. En dan volgt een verrassende mededeling: de fylogenetische analyse toont dat deze variant zeer nauw verwant is aan een stam die in Ecuador bij cavia’s is geïsoleerd. Nadat je dit bericht even op je hebt laten inwerken, bedank je de collega, en loop je snel het kantoor van de directeur binnen. Het onderzoek en de bestrijding zijn namelijk een stuk ingewikkelder geworden met deze nieuwe uitslagen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog209.jpg]] !!Vraag peilstation huisartsen hoeveel van hun patiënten regelmatig contact hebben met varkens De berichten over verspreiding van influenza onder varkens baren je zorgen: er zijn 14 miljoen productievarkens in Nederland. Blootstelling aan varkens kan dus een infectierisico voor de mens zijn. Je besluit aan je collega die het NIVEL Peilstation netwerk coördineert, te vragen om deze week een vraag toe te voegen over huishoudens die contact hebben met varkens, gewoon om een goede schatting daarvan te maken. “Je maakt een grapje, zeker?” antwoordt hij kortaf. “Nee, ik ben heel serieus. Het CBS heeft deze gegevens niet, en ik kan het ook nergens anders vinden. Een bevolkingsonderzoek opzetten kost veel langer. Hij kan me echt het snelste helpen.” Met enige mate van gemor, stemt hij in. De volgende week krijg je je antwoord: 1% van de huishoudens heeft regelmatig contact met varkens, volgens peilstation huisartsen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog210.jpg]] !!Verricht een literatuurstudie naar risicofactoren voor H3N2v In het outbreak team komt naar voren dat het van belang is meer te weten over de risicofactoren voor Influenza A/H3N2v infecties. Je besluit de literatuur te raadplegen, en zet een PubMed search op. Dit levert vier relevante publicaties op: 1. Exploration of risk factors contributing to the presence of influenza A virus in swine at agricultural fairs. Bowman AS, Workman JD, Nolting JM, Nelson SW, Slemons RD. Emerg Microbes Infect. 2014 Jan;3(1):e5. doi: 10.1038/emi.2014.5. Epub 2014 Jan 22. 2. Multiple contributory factors to the age distribution of disease cases: a modeling study in the context of influenza A(H3N2v). Gambhir M, Swerdlow DL, Finelli L, Van Kerkhove MD, Biggerstaff M, Cauchemez S, Ferguson NM. 3. Clin Infect Dis. 2013 Jul;57 Suppl 1:S23-7. doi: 10.1093/cid/cit298. H3N2v and other influenza epidemic risk based on age-specific estimates of sero-protection and contact network interactions. Skowronski DM, Moser FS, Janjua NZ, Davoudi B, English KM, Purych D, Petric M, Pourbohloul B. PLoS One. 2013;8(1):e54015. doi: 10.1371/journal.pone.0054015. Epub 2013 Jan 11. 4. Antibodies cross-reactive to influenza A (H3N2) variant virus and impact of 2010-11 seasonal influenza vaccine on cross-reactive antibodies - United States. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Apr 13;61(14):237-41. ----------- In een uurtje lees je deze 4 artikelen en over risicofactoren vindt je het volgende: <ul> <li>Ouderen met verlaagde weerstand (maar blootstelling gerelateerde risico factoren zijn hierbij belangrijker)</li> <li>“Risk assessment kan met de tijd variëren, en is in hoge mate afhankelijk van de epidemiologische kenmerken van het type influenzavirus, met name de transmissie coëfficiënt”</li> <li>In 2010-2011 beschermde het toenmalige vaccin enigszins ook tegen H3N2v, maar een specifiek vaccin zou beter zijn.</li> </ul>

[img[https://pandemos.eu/twines/gog211.jpg]] !!Onderzoek beschermend effect PPE en antivirale middelen bij varkens ruimers Op de boerderijen waar A/H3N2v rondwaart onder varkens, worden alle dieren geruimd. Dit is zwaar werk, en ook riskant. Ruimers moeten in beschermende pakken de dieren doden, uit de stallen verwijderen, en op grote vrachtwagens laden. Ze hebben strikte instructie om de beschermende pakken, maskers en handschoenen te allen tijde sluitend te dragen; Personal Protective Equipment (PPE). Dat is wel gemakkelijk gezegd, tijdens het loodzware werk. Naast het risico op ernstige infectie onder ruimers, bestaat de kans dat de virusvariant zich in een gastheer met het seizoen virus kan vermengen. Dit kan weer tot nieuwe varianten leiden. Daarom krijgen de ruimers naast hun PPE, ook een preventieve dosis antiviraal middel (‘oseltamivir’). Het RIVM besluit een veldonderzoek te doen, naar het beschermend effect van deze maatregelen, zodat eventueel het advies bij toekomstige ruimingen kan worden aangepast. Een cohort van ruimers en boerenfamilies wordt benaderd met vragenlijsten over het gebruik van de PPE, over de werkzaamheden en gezondheidsklachten. Daarnaast wordt bloedonderzoek gedaan. Hieruit blijkt dat ruimers die de PPE consequent en goed gebruiken, 50% minder kans hebben op A/H3N2v infectie. En gebruik van oseltamvir reduceert het risico met 75%.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog212.jpg]] !!Verricht epidemiologisch patiënt-controle onderzoek naar risicofactoren Het is nog steeds onduidelijk hoe de slachtoffers besmet zijn geraakt met de variant A/H3N2v. Waar is het reservoir van deze verwekker? Is de bron nog steeds actief? Zo ja, waar, en hoe verloopt de besmetting? Het RIVM hoopt dat een patiënt-controle onderzoek antwoorden zal opleveren. Daarbij vergelijk je alle mogelijke blootstellingen en risicogedragingen van patiënten, met een controlegroep. De verschillen wijzen je mogelijk in de richting van bronnen en transmissieroutes. Je neemt de vragenlijst af bij alle patiënten (of hun naasten indien ze niet aanspreekbaar zijn). Als controlegroep besluit je voor iedere patiënt, twee buren van gelijke leeftijdsklasse te interviewen. Binnen een week heb je de analyse rond: Een opmerkelijke vondst is dat elk ziektegeval tot nu toe een recent contact met cavia’s heeft gehad. Dit is betekenisvol, omdat in de controlegroep slechts 5% contact met deze knaagdieren vermeldt.

[img[https://images4.persgroep.net/rcs/oLScGklHbJmmChD5M-e5B_99h00/diocontent/101890742/_fitwidth/694/?appId=21791a8992982cd8da851550a453bd7f&quality=0.9]] !!Onderzoek de griepvaccinatie graad onder medewerkers en gezinnen varkensboerderijen in Nederland Over één ding zijn je collega’s het eens: hoe meer mensen met het nieuwe variant virus A/H3N2v worden geïnfecteerd, hoe groter de kans dat er iemand is die zowel de normale seizoensgriep als ook de nieuwe variant incubeert. En dat is een klassiek scenario voor een ‘pandemic shift’, waarbij een nieuw virus opduikt, met een dodelijk mix van beide virus eigenschappen. Een onderzoek dat redelijk snel uitvoerbaar is: meten van de vaccinatiegraad onder varkensboeren en hun gezinnen / personeel. Je hebt goede connecties bij de Nederlandse Vakbond voor Varkenshouders; zij zijn bereid om een mailing te verzorgen, die de boeren vraagt om uiterlijk morgen de korte vragenlijst die je online hebt gezet, in te vullen. De volgende dag heb je al een response van 45% van de varkensboeren. Hoewel je er nog meer verwacht, is dit al een representatieve indicator voor de griepvaccinatiegraad: 15%.

[img[https://sanulogic.com/wp-content/uploads/2017/06/vaccin-met-aluminium-1080x675.jpg]] !!Onderzoek de huidige vaccin-effectiviteit tegen A/H3N2v Er zijn wat publicaties uit 2010 die aangeven dat het seizoenvaccin destijds slecht beschermde tegen de A/H3N2v-variant. Je besluit uit te zoeken hoe dat op dit moment zit. Je hebt echter een probleem: Er zijn tot nu toe 6 bevestigde humane A/H3N2v gevallen. Geen van hen valt in de traditionele risicogroep voor griepvaccinatie, en geen van hen was dan ook gevaccineerd. Daarmee is het niet mogelijk om binnen de huidige populatie, de vaccin effectiviteit in het veld te onderzoeken. Je kunt proberen of er een instituut is dat dierproeven kan verrichten om hierop antwoord te geven. Dit zal minimaal 3 weken duren. Bel ons niet, wij bellen u.

[img[https://static1.squarespace.com/static/561ed0b3e4b0618480400f68/t/56ec60764d088eba2c096f7f/1458331777160/hospice-care-contact-us.jpg?format=1500w]] !!Stel besmettingsrisico’s vast voor contacten van H3N2v patiënten Je besluit alle contacten van de huidige 6 patiënten in kaart te brengen, en te zien wat je kunt concluderen over het besmettingsrisico onder hun nauwe contacten: De 4 patiënten in Renswoude zitten allemaal op dezelfde school; zij kunnen theoretisch elkaar besmet hebben. Maar: geen van hun gezinsgenoten of verzorgend medisch personeel is ziek geworden. Het kind van 2 in Rotterdam werd als eerste ziek in het gezin, een paar dagen later gevolgd door vader. Ook hier werden geen andere familieleden ziek, en ook geen verzorgend ziekenhuispersoneel. In het gunstigste geval is het besmettingsrisico van mens-mens gelijk aan 0 (of miniem klein). Wat is het slechtste scenario? Laten we aannemen dat de vader toch door het kind is besmet, en dat 1 schoolkind, de 3 anderen heeft besmet. In dat geval hebben 6 patiënten, met samen 75 ‘nauwe contacten’ (= langer dan 4 uur per dag in dezelfde ruime), waarvan mogelijk 4 besmet zijn. Dat is een risico van 4/75 = 0.06

[img[https://pandemos.eu/twines/gog304.jpg]] !!Virologisch onderzoek en trace-back van alle cavia’s bij humane cases Je besluit tot een combinatie van trace-back (herleiden van de verdachte cavia’s tot aan het moment van ‘productie’) en trace-forward (het in kaart brengen aan welke klanten cavia’s uit de ‘besmette productiebron’ zijn verkocht). Je begint dus bij de cavia’s in de gezinnen van patiënten. Samen met RIVM en GGD regel je dat dit gebeurd volgens geldende regels van privacy bescherming. Zodra je een adres hebt waar nog cavia’s in huis zijn, gaat er een GD-inspecteur op af voor bloedafname en trace-back. Na een week heb je 186 cavia’s onderzocht; ze zijn kerngezond, maar hebben allemaal (!) A(H3) antistoffen. Achttien (18) hebben een positieve RT-PCR voor A/H3N2v. De cavia’s komen van 13 verschillende dierenhandelaren en 1 cavia-hotel. Ze hebben allemaal dezelfde oorsprong: geïmporteerd via een groothandel in Valencia, Spanje. Telefoontjes met verschillende Spaanse instanties leert je dat deze handelaar ze uit Ecuador heeft geïmporteerd.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog303.jpg]] !!Inventariseer ziekte en sterfte onder dieren op alle Nederlandse varkensboerderijen Als alternatief voor een groot diagnostisch onderzoek naar bevestigde A/H3N2v infecties onder varkens in Nederland, denk je dat het sneller en goedkoper is om eerst naar de symptomatologie te kijken. Slim! Je stelt een online vragenlijstonderzoek op in samenwerking met het RIKILT-instituut te Wageningen en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), die onder alle varkensbedrijven wordt uitgezet. Na drie dagen heb je antwoorden van 82% van alle varkensbedrijven, en kun je al analyses maken met representatieve resultaten. Als ‘verhoogde sterfte’ en ‘verhoogde ziektefrequentie’ definieer je een voorkomen van 2 Standaarddeviaties boven de baseline voor het bedrijf. De resultaten tonen significant verhoogde ziekte en sterfte onder varkens uitsluitend in de provincie Gelderland; om precies te zijn op enkele bedrijven in de gemeente Ede.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog302.jpg]] !!Voeg Influenza tests toe aan alle varkensvleeskeuringen in Nederlandse slachterijen Moeten we ons zorgen maken over de risico’s van onze speklapjes en spareribs? Jullie team denkt van wel, dus is het zaak om die risico’s in kaart te brengen. Even bellen naar het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, waarvan de afdeling virologie gespecialiseerd is in het testen van vlees en voedingsmiddelen. “Eh... Je wilt dat we wat onderzoeken??” is de eerste reactie na je uitleg van het verzoek. “OK, dus als ik het goed begrijp wil je een Influenza A/H3N2v RT-PCR test toevoegen aan de varkensvleeskeuring die nu routinematig plaatsvindt? Je weet dat bedrijven dit zelf moeten regelen en betalen, volgens de Nederlandse wetgeving? We kunnen dit toevoegen, maar die onderhandeling kan meer dan een jaar duren met de Vakbond voor Varkenshouders: de kosten van het toevoegen van die ene test al is het maar gedurende een maand of 3, zal een half miljoen Euro kosten. “Als je dat zelf van je eigen GD-budget kunt betalen, is het natuurlijk een andere situatie, maar eerlijk gezegd denk ik dat je dit niets gaat opleveren. Zijn er aanwijzingen in de literatuur dat influenza transmissie via voedsel kan verlopen? Zo niet, dan zal je een harde dobber hebben om dit aan het management te verkopen...” Je bent even stil, voordat je antwoordt: “... Ok... Bedankt voor je advies.” Misschien had je toch beter een andere keuze kunnen maken...

[img[https://pandemos.eu/twines/gog306.jpg]] !!Zet een oproep en gezondheidsvragenlijst online aan alle caviabezitters Je hebt met je team besloten dat het te moeilijk, duur en tijdrovend is om een trace-back van cavia’s bij patiënten te doen, of een steekproefonderzoek bij cavia’s in Nederland. Het online vragenlijstonderzoek is makkelijk, snel en goedkoop te realiseren. Je team gaat aan de slag met de vragenlijst. Je hebt nu zelfs wat geld over voor een reclamespotje op TV, en op de grote social media. Binnen een dag heb je al 25.000 ingevulde vragenlijsten. Maar dan komen de telefoontjes binnen. Ongeruste ouders vragen of de GD langs kan komen de cavia’s bij de kinderen weg te halen. Vijfentwintig basisscholen en talloze gezinnen hebben besloten hun cavia’s weg te doen, en laten ze achter bij overvolle cavia-hotels, of bieden ze aan bij dierentuinen (die onvoldoende quarantaine capaciteit hebben). En dan belt de afdeling voorlichting: of je even naar de centrale hal wilt komen; het Jeugdjournaal staat voor de deur met een cameraploeg... Terwijl je de trap afloopt en bedenkt wat de geruststellende boodschap kan zijn, vraag je je af of je misschien toch beter een stille trace-back had kunnen doen...

[img[https://pandemos.eu/twines/gog305.JPG]] !!Virologisch onderzoek bij cavia’s in steekproef onder Nederlandse dierenhandel Je besluit een steekproef onder cavia’s in Nederland te nemen, om de prevalentie van A/H3N2v vast te stellen. Met een, naar schatting, populatie van 400.000 cavia’s in Nederlandse huishoudens gaat het lastig worden om een steekproef te nemen, omdat je eerst de huishoudens moet identificeren. Het is meer haalbaar om direct bij de dierhandel te bemonsteren. Na een paar dagen heb je een steekproef protocol dat wordt goedgekeurd door de directie, en je gaat aan de slag; 400 dierspeciaalzaken met cavia’s worden bemonsterd. Van de 821 dieren die onderzocht worden, zijn er 7 met een positieve A(H3) antistof test (maar de viroloog waarschuwt dat de test 95% specificiteit heeft), en geen enkele met een positieve PCR voor A/H3N2v. Vervolgens krijg je een telefoontje van je geïrriteerde directeur; hij was benaderd door de directeur van het RIVM met de vraag waar je in hemelsnaam mee bezig bent; waarom ben je niet begonnen bij de cavia’s van de patiënten? Dit lijkt wel een vis-expeditie... Te krabt op je achterhoofd: daar zit wat in...

[img[https://pandemos.eu/twines/NL-pigs-spread.jpg]] !!Zet landelijk A/H3N2v detectie onderzoek uit onder alle Nederlandse varkensboerderijen Je belt met het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, om samen een onderzoeksprotocol op te zetten voor een snelle detectie van Influenza A/H3N2v onder varkensbedrijven in Nederland. Na een middag werk, zijn jullie tevreden over de schets die nu op papier staat: In iedere provincie zullen GD-medewerkers het onderzoek coördineren. Ze geven PCR swabs en verzendmateriaal aan de dierenartsen en assistenten, die de bedrijven zullen bezoeken. Op ieder bedrijf wordt in 2 willekeurig gekozen stallen neus-swabs afgenomen van 3 dieren. Dit wordt in Wageningen onderzocht m.b.v. RT-PCR, specifiek voor deze H3N2v. Een week later heb je het plaatje rond: A/H3N2v circulatie met sterfte in gemeente Ede en omliggende gemeenten, in Beuningen, en 'stille circulatie' in twee gemeenten in Noord-Brabant.

Double-click this passage to edit it.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog309.jpg]] !!Verricht airborne transmissie proeven voor H3N2v van cavia naar varken Eén van de voordelen van het werken bij de Gezondheidsdienst voor Dieren, is dat er veel ervaring is met het opzetten en inrichten van dierproeven. Je team vindt het een prima idee om onder gecontroleerde omstandigheden de besmettelijkheid van influenza tussen cavia en varken te meten. In samenwerking met de afdeling virologie van het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, zet je proeven op met 18 A(H3N2v) influenza RT-PCR-positieve cavia’s, en biggen, in verschillende proefopstellingen. Het duurt 10 dagen voordat je de eerste resultaten kunt beoordelen. Niet slecht; iedere cavia heeft gemiddeld 2.75 big besmet. Dit helpt je onderzoek een stuk verder. Het past ook goed bij de hypothese dat deze epidemie door cavia’s bij de mens is geïntroduceerd.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog308.jpg]] !!Vraag aan OIE wat bekend is over transmissie risico’s en maatregelen bij cavia’s met influenza Gelukkig ken je een oude studievriend bij de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE). Je bespreekt vertrouwelijk wat er in Nederland is voorgevallen. Dan vraag je advies over transmissie risico’s en maatregelen bij cavia’s met influenza. Het is informatie die je vriend niet direct paraat heeft, en hij stelt voor om je terug te bellen. Diezelfde middag belt hij terug. “Het was even zoeken, want er is bijzonder weinig over gepubliceerd. De literatuur toont dat cavia’s redelijk goed influenza naar andere zoogdieren kunnen verspreiden. Risicoschattingen zijn echter nooit gepubliceerd. Zelf neem ik aan dat het vergelijkbaar is met menselijk contact: groter risico bij aanraking van cavia’s en hun kooi-materiaal, lager bij aanwezigheid op afstand.” Je bedankt hem voor de moeite: deze informatie is toch nuttig in je besluitvorming. Dan komt je vriend nog met een nabrander: “Ik heb misschien nog een nuttig contact voor je. Het is een hoogleraar in Ecuador die recent over experimenten met cavia’s en influenza heeft gepresenteerd op onze wetenschappelijke conferentie. Ik stuur je haar email adres en telefoonnummer wel. Ze heet Angela Perea, en is viroloog bij het influenza referentie laboratorium in Ecuador.”

[img[https://pandemos.eu/twines/gog310.jpg]] !!Organiseer een expert meeting met cavia experts in Bilthoven, voor een deskundige risk assessment van ‘cavia-griep’ In overleg met RIVM, OIE, WHO, en ECDC stel je een lijst van influenza experts op, met uitgebreide ervaring op het gebied van transmissie van dier naar mens. Hoewel een groot deel op zo’n korte termijn niet beschikbaar is, loopt het budget aardig op. De meeting is een groot succes. Volgens de deskundigen. Het was een enthousiast en warm weerzien, van dit internationale netwerk. Er wordt veel gesproken, en gedebatteerd. De deskundigen komen tot de volgende conclusies: ⦁ Op grond van bestaande publicaties, wordt het transmissierisico van cavia-mens via de lucht als ‘zeer gering’ ingeschat ⦁ Risico via direct contact en fomieten is waarschijnlijk ‘hoog’ ⦁ Men is het er unaniem over eens dat er eigenlijk te weinig over is gepubliceerd, en stelt een internationale studie voor. Nadat je de laatste deskundige weer hebt uitgezwaaid, krijg je de rekening voor akkoord per interne post. Stilletjes teken je ervoor om 79.563 Euro van je budget af te schrijven.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog311.jpg]] !!Verricht Trace-Forward om alle Ecuadoraanse cavia’s in Nederland te vinden, en eigenaren te beschermen Na een succesvolle Trace-Back, besluit je om meer te investeren in het omgekeerde proces. Het ECDC helpt je hiermee, omdat de entree van de Ecuadoraanse cavia’s via Valencia in Spanje verliep. Van het ECDC verneem je aan welke Nederlandse dier-importeurs de Spaanse dierhandel heeft geleverd. Vanaf dat punt is het even flink doorwerken, in nauwe samenwerking met de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) krijg je 1251 cavia’s in beeld, in 723 huishoudens, verspreid over 7 provincies. Het RIVM informeert je dat de gevonden adressen onder 14 GGD’s vallen. Het RIVM is bereid om ondersteuning van GGD-medewerkers bij de huisbezoeken te coördineren. Zo werken alle instellingen samen, om binnen redelijk korte tijd de gezinnen met Ecuadoraanse cavia’s te bezoeken, voorlichting te geven en preventieve maatregelen te nemen.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog307.jpg]] !!Start literatuur review over influenza transmissie risico cavia-mens Je besluit een literatuurreview te verrichten, en zet één van je teamleden aan deze klus. Omdat er niet erg veel gepubliceerd is over specifieke influenza transmissie risico’s van cavia naar mens, is de literatuur binnen een dag verzameld, gelezen en samengevat. Cavia’s worden vaak als proefdieren gebruikt voor influenza onderzoek, en er is veel beschreven over ‘the guinea pig model’. Maar een schatting van het transmissierisico van cavia naar de mens is nergens gedaan. Eén publicatie beschrijft hoe de pandemische A/H1N1 influenza stam van 2009, prima van cavia’s naar tal van andere zoogdieren (airborne) kon worden verspreid. Het is echter niet duidelijk wat dit betekent voor H3N2 en de mens. Je bespreekt deze bevindingen met een van de veterinair-microbiologen op de GD. Deze is van mening dat je rekening moet houden met airborne transmissie van cavia-mens, op grond van de gevonden publicatie. Het is geen hard bewijs, maar een ‘zachte aanwijzing’.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog314.jpg]] !!Zet een influenza vaccinatieprogramma voor knaagdieren op Vanwege je bezorgdheid over een antigenic shift tussen circulerende influenza virussen, opper je op het wekelijkse crisisoverleg van de gezondheidsdienst voor Dieren met de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE), om een griep vaccinatieprogramma voor knaagdieren te starten. “...” “...” Even wordt het doodstil in de vergadering. Vanuit een onzichtbare hoek van het videoscherm waarmee de OIE deelneemt aan het overleg, stijgt een zacht gegiechel op. De voorzitter kijkt je vragend aan: “… are you kidding?” Je voelt het bloed naar je wangen stromen, en er komt zweet op je handpalmen. “... Eh... maybe not such a good idea…?” stamel je nog. Terwijl jij naar je schoenpunten staart, gaat de vergadering verder...

[img[https://pandemos.eu/twines/gog313.jpg]] !!Vraag OIE om richtlijnen voor diagnostiek en therapie bij cava’s met influenza besmetting De collega’s van het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen vinden het een prima plan om influenza diagnostiek bij cavia’s te doen. Het probleem dat ze zien, is dat er in Nederland geen gevalideerde serologische test is voor H3 bij cavia’s. Er zijn wel A(H3) antistoftests voor mensen en paarden, maar het is verre van zeker dat die tests zich hetzelfde gedragen (wat betreft sensitiviteit en specificiteit) bij cavia’s. En heeft het trouwens zin om personen die zijn blootgesteld aan besmette cavia’s profylactisch te behandelen? Je besluit dan ook om advies in te winnen bij de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE) over deze vraag. Die komen redelijk snel (2 dagen) met het volgende advies: ⦁ Profylactische behandeling (met antivirals) van personen blootgesteld aan cavia’s met A(H3N2v) influenza reduceert het risico op infectie. ⦁ Diagnostiek acute A(H3N2v) influenza infectie: RT-PCR ⦁ Diagnostiek A(H3) antistoffen: gebruik gevalideerde cavia A(H3) neutralisatie test Voor de validatie stuurt OIE een protocol mee. In overleg met het RIVM en ECDC zet je dit om naar een Nederlandse diagnostische richtlijn voor influenza diagnostiek bij verdachte cavia’s.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog315.jpg]] !!Neem contact op met prof. Angela Perea in Ecuador, voor diagnostisch en therapeutisch advies Je staat op het punt om naar Parijs te vliegen voor een overleg met experts van de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE) om over deze crisis te praten. Terwijl je wacht in de lounge van de luchthaven, neem je via Skype contact op met Prof. Angela Perea in Ecuador, die gespecialiseerd is in influenza en cavia’s. Prof Perea is zeer geïnteresseerd in het probleem. Zij heeft het afgelopen jaar in kaart gebracht, hoe Influenza A/H3N2v zich onder cavia’s in Ecuador verspreidde, en ook dierverzorgers infecteerde. Naar aanleiding van haar bevindingen, heeft de overheid een exportverbod op deze cavia’s ingesteld. Ze neemt aan dat enkele dierhandelaren dit verbod effectief hebben omzeild. Na een interessante discussie, vat ze haar advies samen: ⦁ Het betreft een specifieke mutatie van het A/H3N2 swine flu influenza virus. De sequentie is bekend, en Perea heeft PCR primers beschikbaar die ze met je wil delen ⦁ Oseltamivir beschermt personen na blootstelling: de efficacy is 75%, indien profylaxe binnen 24 uur na blootstelling start.

[img[https://pandemos.eu/twines/gog312.jpg]] !!Verstuur richtlijnen naar dierwinkels en cavia opvang, om Ecuadoraanse cavia’s te isoleren, en klanten te informeren Je besluit een richtlijn op te stellen voor dierwinkels en cavia opvang gelegenheden (de zogenaamde cavia-hotels), om Ecuadoraanse cavia’s te isoleren en tot nader order niet te verkopen. De inspectie van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) kan door dierwinkels gebeld worden om de cavia’s op te halen. Klanten die cavia’s hebben gekocht, krijgen een folder mee bij hun volgende bezoek; ook zij kunnen zich melden bij de NVWA voor advies. Na een week zijn er 624 telefoontjes van ongeruste diereigenaren ontvangen, waarvan er 231 huishoudens daadwerkelijk Ecuadoraanse cavia’s bleken te hebben. Maar hiermee weet je nog niet zeker of je alle verdachte cavia’s in beeld hebt gekregen.

!Samenvatting Hier vind je de samenvatting van het doorlopen avontuur. $summary <<return Terug>>

Je hebt 5 minuten om de beste informatiekaarten te kiezen: <iframe width="560" height="315" src="https://videopress.com/embed/6sQrJmgV?at=1" frameborder="0" allowfullscreen></iframe> <script src="https://videopress.com/videopress-iframe.js"></script> Je hebt 2 minuten om de middelen in te zetten voor informatiekaarten: <iframe width="560" height="315" src="https://videopress.com/embed/6sQrJmgV?at=180" frameborder="0" allowfullscreen></iframe> <script src="https://videopress.com/videopress-iframe.js"></script>