JavaScript must be enabled to play.
Browser lacks capabilities required to play.
Upgrade or switch to another browser.
Loading…
<<set $terug = 1>><center> <img src="https://pandemos.eu/twines/Lobby.png" alt="Lobby" style="max-width: 100%; height: auto; margin-bottom: 1em;"> </center><<set $rondenaam to "de Lobby" >><!-- Initialiseer lokale variabelen --><<set $players to 0>> <<set _pollingStarted to false>><!-- ✅ Controle: alleen doorgaan als spelergegevens correct zijn --><<if setup.player.gid != null and setup.player.nickname != null>> <!-- 🧩 Stap 1: registreer speler bij de backend via /join --> <!-- Deze stap voegt je toe aan de sessie (max 6 spelers per GID) --> <<if setup.player.reconnected is true>> <<run setup.player.hitCheckpoint('Lobby') .then(() => { setup.lobbyLiveCount() _pollingStarted = true; setup.lobbyPoll(); setup.startAudioChat(); })>> <<else>> <<run setup.player.join() .then(() => setup.player.hitCheckpoint('Lobby')) .then(() => { setup.lobbyLiveCount() _pollingStarted = true; setup.lobbyPoll(); setup.startAudioChat(); })>><</if>><<else>> <!-- ❌ Fout: gegevens missen --> <p style="color: red;"> Error: Game ID or nickname is missing. Please return to [[Start]] and try again.</p> <</if>><!-- UI: statusweergave voor lobby --><span id="lobbyText"> ''Wachten op de anderen<span id="spinner"></span>'' <span id="waiting">($players/?)</span></span><!-- UI: lijst van spelers in deze lobby --><div id="playerlistArea"> <p>Aangesloten spelers:</p> <ul id="playerlist"></ul></div> <!-- UI: doorgaan-knop verschijnt automatisch als $players == 6 --> <div id="proceedArea"></div>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice1A")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice1A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice2", "11A")>> !Vraag GGD Ede naar griepactiviteit in hun regio <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice1A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <<startAudioChat>>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice1C")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice1C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice2", "11C")>> !Vraag of Jeugdgezondheidszorg hier meer van weet <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice1C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <<startAudioChat>>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice1B")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice1B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice2", "11B")>> !Voltooi het spreekuur en duik daarna de literatuur in <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice1B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <<startAudioChat>>
<span class="intro-header">Welkom bij FluFighters</span> <p>Voordat je kunt meedoen aan de strijd tegen het virus, hebben we twee dingen van je nodig:</p><ul> <li><strong>De SpelCode</strong> – Deze krijg je van je begeleider of facilitator.</li> <li><strong>Je SpelNaam</strong> – Kies een naam waarmee jij tijdens het spel wordt herkend.</li> </ul><p class="proceed-note">Alles klaar? Sluit je dan aan bij het team!</p><div class="join-box">''Voer je SpelCode in:'' <<textbox "$gid" "">> ''Je SpelNaam:'' <<textbox "$nickname" "">> <<link "Neem deel">> <<if $gid.trim() === "" or $nickname.trim() === "" >> Voer je SpelCode en SpelNaam in! <<else>> <<set setup.player.uid = setup.player.uid>> <!-- gebruik standaard UID --> <<set setup.player.gid = $gid.trim()>> <<set setup.player.nickname = $nickname.trim()>> <<run setup.player.validateSession().then(() => { Engine.play("Lobby"); }).fail(() => { alert("De ingevoerde SpelCode bestaat niet of is reeds gesloten."); })>> <</if>> <</link>> </div> <div class="join-box"><p><em>Heb je al eerder meegedaan? Herstart dan je spel hieronder:</em></p><<set $reconnect_uid to State.variables.reconnect_uid || "">><<set $reconnect_gid to State.variables.reconnect_gid || "">><<textbox "$reconnect_uid" $reconnect_uid>> <<textbox "$reconnect_gid" $reconnect_gid>> <<button "Reconnect">> <<set _uid = $reconnect_uid.trim()>> <<set _gid = $reconnect_gid.trim()>> <<run $.getJSON(`${window.API}/lobby-status/${_gid}`) .then(data => { if (data.status === "closed") { alert("Deze spelsessie is afgesloten. Reconnect is niet meer mogelijk."); State.variables.reconnect_uid = ""; State.variables.reconnect_gid = ""; Engine.play("Start"); return Promise.reject("Sessie gesloten"); } // ✅ Reconnect mag setup.player.uid = _uid; setup.player.gid = _gid; setup.player.reconnected = true; return setup.player.getLocations().then(data => { const match = data.players.find(p => p.player_uid === _uid); if (match) { setup.player.nickname = match.nickname || "Recovered"; State.variables.nickname = setup.player.nickname; const p = match.current_passage || "Lobby"; // Herstel $round zodat StoryMenu knoppen toont na reconnect const rm = p.match(/^Round(\d)/); if (rm) { State.variables.round = parseInt(rm[1], 10); } setup.player.hitCheckpoint(p); Engine.play(p); // Herstel Jitsi if (setup?.player?.uid) { setTimeout(async () => { try { await setup.loadJitsiApiOnce(); if (setup._jitsi.api) { try { setup._jitsi.api.dispose(); } catch {} setup._jitsi.api = null; } setup._jitsi.started = false; setup.startAudioChat(); console.log("🎥 Jitsi auto-restore na reconnect-knop."); } catch(e) { console.warn("⚠️ Jitsi auto-restore mislukt:", e); } }, 800); } } else { alert("Speler niet gevonden in sessie."); } }); }) .catch(e => { if (e !== "Sessie gesloten") { alert("Fout bij reconnect. Controleer je gegevens."); } }) >> <</button>> </div>
<<set $round = 3>> <<run setup.markEpilogueStart()>> <<set $rondenaam to "Epiloog" >><<closeSession>> !Gefeliciteerd! Je hebt het spel voltooid! In deze korte video bespreken we het hele scenario van deze gesimuleerde epidemie, zodat je kunt nagaan hoe jullie aanpak hiermee is omgegaan. <div style="padding:56.25% 0 0 0;position:relative;"><iframe src="https://player.vimeo.com/video/649617400?badge=0&autopause=0&player_id=0&app_id=58479" frameborder="0" allow="autoplay; fullscreen; picture-in-picture; clipboard-write; encrypted-media" style="position:absolute;top:0;left:0;width:100%;height:100%;" title="Epiloog"></iframe></div><script src="https://player.vimeo.com/api/player.js"></script> <<run jQuery("#jitsiContainer").hide().empty()>>
<<set $round = 1>><<set $terug=10>> <<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Start")>> <<set $rondenaam to "Ronde 1" >> <<run setup.consensusPoll("Round1-Start", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice1", null)>><span class="intro-header">Je eerste werkdag bij de GGD</span> <<run setup.markRoundEntry($round)>> <p>Je bent recent afgestudeerd als arts Maatschappij & Gezondheid en je werkt net een maand bij de GGD. Terwijl je je voorbereid op een drukke dag, rinkelt de telefoon...</p><p>Bekijk de korte video hieronder om een indruk te krijgen van wat je te wachten staat.</p> <div style="padding:56.25% 0 0 0;position:relative;"><iframe src="https://player.vimeo.com/video/649617483?badge=0&autopause=0&player_id=0&app_id=58479" frameborder="0" allow="autoplay; fullscreen; picture-in-picture; clipboard-write; encrypted-media" style="position:absolute;top:0;left:0;width:100%;height:100%;" title="GoG Ronde 1 GGD"></iframe></div><script src="https://player.vimeo.com/api/player.js"></script> <p class="proceed-note">Wanneer iedereen er klaar voor is, ga je naar de eerste beslissing. Kies daarbij telkens de vraag waarvan het antwoord jullie in de huidige situatie het meeste vooruit helpt. Mocht je elkaar onderweg kwijt raken en helemaal niet meer kunnen terugvinden, druk dan op de knop 'Vind Groep'.</p> <div id="nextLink"></div> <p><small>Spelers in deze ruimte: <span id="passageCounter">0/6</span></small></p> <ul id="playerList"></ul> <<startAudioChat>>
<<set $terug=11>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice1")>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Je krijgt nu telkens 3 opties om uit te kiezen. Ga uit van de informatie die je nu hebt, en je huidige rol. Kies de actie die je op dit moment de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Vraag GGD Ede naar griepactiviteit in hun regio</li> <li>Voltooi het spreekuur en duik daarna de literatuur in</li> <li>Vraag of Jeugdgezondheidszorg hier meer van weet</li> </ol> LET OP: jullie moeten in 5 minuten consensus bereiken over deze en alle volgende keuzes; wees dus kort en bondig in je overleg. <<consensusChoice "Round1-Choice1" "Round1-Choice1A" "Round1-Choice1B" "Round1-Choice1C">> <<startAudioChat>>
<<set $terug=12>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice2")>> <<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Bestudeer met je team het Influenza protocol van CIB</li> <li>Bel het lab en vraag details diagnostiek</li> <li>Ga naar de school en inspecteer</li> </ol> <<consensusChoice "Round1-Choice2" "Round1-Choice2A" "Round1-Choice2B" "Round1-Choice2C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice2A")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice2A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice3", "12A")>> !Bestudeer met je team het Influenza protocol van CIB <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice2A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice2B")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice2B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice3", "12B")>> !Bel het lab en vraag details diagnostiek <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice2B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice2C")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice2C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice3", "12C")>> !Ga naar de school en inspecteer <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice2C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=13>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice3")>> <<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Bel school en vraag naar voorgeschiedenis</li> <li>Check de vaccinatiestatus van je team</li> <li>Bel ziekenhuis en vraag details patienten op</li> </ol> <<consensusChoice "Round1-Choice3" "Round1-Choice3A" "Round1-Choice3B" "Round1-Choice3C">>
<<set $terug=14>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice4")>> <<set $consensusReached to false>><<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Bezoek huisgenoten zieke leerling: epidemiologische anamnese</li> <li>Check de voorraad: zijn er genoeg beschermende veiligheidsmiddelen op de GGD?</li> <li>Vraag de regionale microbioloog: Is er een relatie tussen het "Renswoude-virus" en de griep in verpleeghuizen?</li> </ol> <<consensusChoice "Round1-Choice4" "Round1-Choice4A" "Round1-Choice4B" "Round1-Choice4C">>
<<set $terug=15>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice5")>> <<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Richt een regionaal meldpunt in voor ernstige griepgevallen</li> <li>Verricht een 'case-control' onderzoek naar risicofactoren, onder gemelde cases en hun buren</li> <li>Vraag regionale laboratoria naar epidemiologisch beeld van luchtweginfecties, sinds December </li> </ol> <<consensusChoice "Round1-Choice5" "Round1-Choice5A" "Round1-Choice5B" "Round1-Choice5C">>
<<set $terug=16>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Intervention")>> <<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: !!Keuzemoment GGD Ronde 1 Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatiecodes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaalt het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie houd je wel nog gewoon. <ol type="A"> <li>Isoleer direct alle cavia’s van de school in Renswoude en start een onderzoek naar de herkomst, in overleg met de GD en RIVM. Stel een nieuwbrief op, en adviseer artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. </li> <li>Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school, mogelijk veroorzaakt door een nieuwe, onbekende H3N2 stam. Nader virologisch onderzoek moet met spoed worden ingezet, voordat het RIVM erbij wordt geroepen. </li> <li>Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Vraag het RIVM om ondersteuning. </li> <li>Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. </li> </ol> <<consensusChoice "Round1-Intervention" "Round1-InterventionA" "Round1-InterventionB" "Round1-InterventionC" "Round1-InterventionD">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-InterventionA")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-InterventionA", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Epilogue", "1IA")>> Isoleer direct alle cavia’s van de school in Renswoude en start een onderzoek naar de herkomst, in overleg met de GD en RIVM. Stel een nieuwbrief op, en adviseer artsen om oseltamivir voor te schrijven bij ernstige griepklachten buiten de klassieke risicogroepen. Meldt aan het RIVM dat er aanwijzingen zijn voor transmissie van mens naar varkens in en rond Ede. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-InterventionA")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=19>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Epilogue")>> <<set $round = 1>> 'Gefeliciteerd! Je hebt Ronde 1 voltooid'' <div id="interventionVideoContainer"></div> <<run setup.loadInterventionVideo()>> [[Continue to Round 2|Round2-Start]]
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-InterventionB")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-InterventionB", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Epilogue", "1IB")>> Er zijn aantoonbaar meer dan verwacht zwaar zieke griepgevallen op deze school, mogelijk veroorzaakt door een nieuwe, onbekende H3N2 stam. Nader virologisch onderzoek moet met spoed worden ingezet, voordat het RIVM erbij wordt geroepen. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-InterventionB")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-InterventionC")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-InterventionC", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Epilogue", "1IC")>> Influenza in Renswoude en omgeving verloopt onverwacht ernstiger bij mens en dier. Reden om op te schalen, naar gezamenlijk onderzoek ter plaatse met de Gezondheidsdienst voor Dieren. Vraag het RIVM om ondersteuning. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-InterventionC")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-InterventionD")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-InterventionD", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Epilogue", "1ID")>> Een nieuw griepvirus is in de regio geïntroduceerd, mogelijk door een geïmporteerde diersoort. De nieuwe mutant is virulenter, en vormt een bedreiging voor de volksgezondheid. Je informeert de burgemeester, en schaalt op naar regionale rampenbestrijding conform de regeling Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-InterventionD")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=20>><<set $round = 2>><<run State.variables.round = 2>> <<run setup.markRoundEntry($round)>> <<run clearInterval(window._captionInterval)>> <<run State.variables.roundAudioPlayed = false>> <<set $roundAudioPlayed to false>> <<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Start")>> <<set $rondenaam to "Ronde 2" >> <<run setup.consensusPoll("Round2-Start", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice1", null)>> <span class="intro-header">Het RIVM neemt het over</span> <p>Wanneer de epidemie enkele dagen aan de gang is, wordt duidelijk dat de infectie zich over meerdere regios verspreid. Je bent nu lid van het Centrum voor Infectieziektenbestrijding bij het RIVM en bespreekt juist met je collega's wat de situatie is.</p> <p>Bekijk de korte video hieronder om een indruk te krijgen van wat je te wachten staat.</p> <div style="padding:56.25% 0 0 0;position:relative;"><iframe src="https://player.vimeo.com/video/662955517?badge=0&autopause=0&player_id=0&app_id=58479" frameborder="0" allow="autoplay; fullscreen; picture-in-picture; clipboard-write; encrypted-media" style="position:absolute;top:0;left:0;width:100%;height:100%;" title="RONDE 2_RIVM-"></iframe></div><script src="https://player.vimeo.com/api/player.js"></script> <p class="proceed-note">Wanneer je er klaar voor bent, ga je naar de eerste beslissing.</p> <div id="nextLink"></div> <p><small>Spelers in deze ruimte: <span id="passageCounter">0/6</span></small></p> <ul id="playerList"></ul>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice3C")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice3C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice4")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice3C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice4", "13C")>> !Bel ziekenhuis en vraag details patienten op <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice3C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice3B")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice3B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice4", "13B")>> !Check de vaccinatiestatus van je team. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice3B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice3A")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice3A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice4", "13A")>> !Bel school en vraag naar voorgeschiedenis <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice3A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice4C")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice4C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice5", "14C")>> !Vraag de regionale microbioloog: Is er een relatie tussen het "Renswoude-virus" en de griep in verpleeghuizen? <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice4C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice4B")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice4B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice5", "14B")>> !Check de voorraad: zijn er genoeg beschermende veiligheidsmiddelen op de GGD? <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice4B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice4A")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice4A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Choice5", "14A")>> !Bezoek huisgenoten zieke leerling: epidemiologische anamnese <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice4A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice5C")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice5C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Intervention", "15C")>> !Vraag regionale laboratoria naar epidemiologisch beeld van luchtweginfecties, sinds December <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice5C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice5B")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice5B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Intervention", "15B")>> !Verricht een 'case-control' onderzoek naar risicofactoren, onder gemelde cases en hun buren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice5B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round1-Choice5A")>> <<run setup.consensusPoll("Round1-Choice5A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round1-Intervention", "15A")>> !Richt een regionaal meldpunt in voor ernstige griepgevallen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round1-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round1-Choice5A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $gid to "">> <<set $rondenaam to "de Ingang" >> <<set $round to 0>> <<set $terug to 0>> <<set $summary to "">> <<set $cavia to 0>> <<set $score to 0>> <<set $r1info1 eq false>> <<set $r1info2 to false>> <<set $r1info3 to false>> <<set $r1info4 to false>> <<set $r1info5 eq false>> <<set $r1info6 to false>> <<set $r1info7 to false>> <<set $r1info8 to false>> <<set $r1info9 eq false>> <<set $r1info10 to false>> <<set $r1info11 to false>> <<set $r1info12 to false>> <<set $r1info13 to false>> <<set $r1info14 to false>> <<set $r1info15 to false>> <<set $r2info1 eq false>> <<set $r2info2 to false>> <<set $r2info3 to false>> <<set $r2info4 to false>> <<set $r2info5 eq false>> <<set $r2info6 to false>> <<set $r2info7 to false>> <<set $r2info8 to false>> <<set $r2info9 eq false>> <<set $r2info10 to false>> <<set $r2info11 to false>> <<set $r2info12 to false>> <<set $r2info13 to false>> <<set $r2info14 to false>> <<set $r2info15 to false>> <<set $r3info1 eq false>> <<set $r3info2 to false>> <<set $r3info3 to false>> <<set $r3info4 to false>> <<set $r3info5 eq false>> <<set $r3info6 to false>> <<set $r3info7 to false>> <<set $r3info8 to false>> <<set $r3info9 eq false>> <<set $r3info10 to false>> <<set $r3info11 to false>> <<set $r3info12 to false>> <<set $r3info13 to false>> <<set $r3info14 to false>> <<set $r3info15 to false>> <<set $gid to State.variables.reconnect_gid || "">> <<set $nickname to "">> //Tellers: <<set $roundStartTime to 0>> <<set $choiceTimers to {}>> <<set $consensusAchieved to false>> <<cacheaudio "countdown" "https://pandemos.eu/twines/CountdownFF.mp3">>
<<set $terug=21>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice1")>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Interview het H3N2v-geval uit Rotterdam: vraag naar contact met gevallen in de provincie Utrecht</li> <li>Interview alle gevallen van de school in provincie Utrecht en het gezin uit Rotterdam. Vraag naar risicofactoren</li> <li>Organiseer een expertbijeenkomst over bekende blootstellingsrisico’s en huidige reservoirs van H3N2v</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Choice1" "Round2-Choice1A" "Round2-Choice1B" "Round2-Choice1C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice1B")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice1B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice2", "21B")>> Interview alle gevallen van de school in provincie Utrecht en het gezin uit Rotterdam. Vraag naar risicofactoren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice1B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice1A")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice1A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice2", "21A")>> Interview het H3N2v-geval uit Rotterdam: vraag naar contact met gevallen in de provincie Utrecht <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice1A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice1C")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice1C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice2", "21C")>> Organiseer een expertbijeenkomst over bekende blootstellingsrisico’s en huidige reservoirs van H3N2v <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice1C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=22>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice2")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Onderzoek het infectierisico onder personeel op boerderijen via epidemiologie en laboratoriumtests</li> <li>Peil het niveau van bezorgdheid over H3N2v onder de algemene bevolking</li> <li>Vraag de NVWA naar de resultaten van inspecties op varkensboerderijen in gemeente Ede</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Choice2" "Round2-Choice2A" "Round2-Choice2B" "Round2-Choice2C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice2C")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice2C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice3", "22C")>> Vraag de NVWA naar de resultaten van inspecties op varkensboerderijen in gemeente Ede <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice2C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice2B")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice2B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice3", "22B")>> Peil het niveau van bezorgdheid over H3N2v onder de algemene bevolking <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice2B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice2A")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice2A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice3", "22A")>> Onderzoek het infectierisico onder personeel op boerderijen via epidemiologie en laboratoriumtests <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice2A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=23>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice3")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Regel PCR-tests voor influenza bij patiënten met ernstige acute luchtweginfecties op alle IC’s in het land</li> <li>Start een moleculaire (genetische) vergelijking tussen H3N2-virussen van varkensbedrijven en van de schoolgevallen</li> <li>Vraag bij de Huisartsenpeilstations hoe vaak hun patiënten worden blootgesteld aan varkens / varkensbedrijven</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Choice3" "Round2-Choice3A" "Round2-Choice3B" "Round2-Choice3C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice3C")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice3C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice4", "23C")>> Vraag bij de Huisartsenpeilstations hoe vaak hun patiënten worden blootgesteld aan varkens / varkensbedrijven <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice3C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice3B")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice3B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice4", "23B")>> Start een moleculaire (genetische) vergelijking tussen H3N2-virussen van varkensbedrijven en van de schoolgevallen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice3B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice3A")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice3A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice4", "23A")>> Regel PCR-tests voor influenza bij patiënten met ernstige acute luchtweginfecties op alle IC’s in het land <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice3A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice4C")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice4C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice5", "24C")>> Voer een epidemiologisch case-control onderzoek uit naar risicofactoren onder alle bekende gevallen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice4C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice4B")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice4B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice5", "24B")>> Onderzoek de effectiviteit van PBM en antivirale middelen onder personeel dat varkens ruimt <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice4B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice4A")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice4A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Choice5", "24A")>> Voer een systematische literatuurstudie uit naar risicofactoren van H3N2v <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice4A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=24>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice4")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Voer een systematische literatuurstudie uit naar risicofactoren van H3N2v</li> <li>Onderzoek de effectiviteit van PBM en antivirale middelen onder personeel dat varkens ruimt</li> <li>Voer een epidemiologisch case-control onderzoek uit naar risicofactoren onder alle bekende gevallen</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Choice4" "Round2-Choice4A" "Round2-Choice4B" "Round2-Choice4C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice5B")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice5B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Intervention", "25B")>> Vraag het ziekenhuis: zijn er klinische of immunologische verklaringen voor de ernstige symptomen bij huidige H3N2v-gevallen? <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice5B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=25>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice5")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Controleer je voorraden: is de voorraad antivirale profylaxe bij de GGD voldoende?</li> <li>Vraag het ziekenhuis: zijn er klinische of immunologische verklaringen voor de ernstige symptomen bij huidige H3N2v-gevallen?</li> <li>Overleg met het laboratorium hoe latente (stille) infecties onder contacten van gevallen kunnen worden opgespoord</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Choice5" "Round2-Choice5A" "Round2-Choice5B" "Round2-Choice5C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice5C")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice5C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Intervention", "25C")>> Overleg met het laboratorium hoe latente (stille) infecties onder contacten van gevallen kunnen worden opgespoord <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice5C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Choice5A")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-Choice5A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Intervention", "25A")>> Controleer je voorraden: is de voorraad antivirale profylaxe bij de GGD voldoende? <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-Choice5A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-InterventionA")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-InterventionA", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Epilogue", "2IA")>> Start een trace-back van alle verdachte Ecuadoraanse cavias en adviseer hun eigenaren om bij koorts direct een arts te raadplegen; behandeladvies is oseltamivir. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en oseltamivir te gebruiken <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Intervention]]</div> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-InterventionA")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=26>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Intervention")>> <<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatiecodes in te vullen. Let op: na deze keuze gaan jullie verder naar de volgende ronde, de keuze die je hier maakt bepaald het verdere verloop van het spel! De in deze ronde verkregen informatie hou je wel nog gewoon. Het is nu tijd dat je namens het RIVM advies geeft aan het Ministerie voor Volksgezondheid en de lokale bestuurders, welke gerichte maatregelen wenselijk zijn. Zorg dat je keuze gestoeld is op het bewijs dat je verzamelde: <ol> <li>Start een trace-back van alle verdachte Ecuadoraanse cavias en adviseer hun eigenaren om bij koorts direct een arts te raadplegen; behandeladvies is oseltamivir. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en oseltamivir te gebruiken.</li> <li>Er is een verband tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten gedurende infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. </li> <li>Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Ook moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen.</li> <li>Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens. Daarom is voorlichting over hygiëne maatregelen geadviseerd.</li> </ol> <<consensusChoice "Round2-Intervention" "Round2-InterventionA" "Round2-InterventionB" "Round2-InterventionC" "Round2-InterventionD">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-InterventionB")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-InterventionB", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Epilogue", "2IB")>> Er is een verband tussen humane H3N2v en de ziekte die zich onder varkens verspreidt. Deze is nog niet bewezen en vergt nader onderzoek. Patiënten met H3N2v moeten gedurende infectie in strikte isolatie verpleegd worden, vanwege de mogelijkheid van secundaire transmissie. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-InterventionB")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-InterventionD")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-InterventionD", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Epilogue", "2ID")>> Varkens en cavia’s vormen het H3N2v reservoir in Nederland. Van hieruit worden mensen besmet. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Naar schatting 1 op de 100 Nederlanders kan contact hebben met varkens. Daarom is voorlichting over hygiëne maatregelen geadviseerd. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-InterventionD")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-InterventionC")>> <<run setup.consensusPoll("Round2-InterventionC", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round2-Epilogue", "2IC")>> Varkens zijn de meest waarschijnlijke H3N2v infectiebron. Ruimers en personeel op besmette varkensbedrijven dienen PPE en profylactisch oseltamivir te gebruiken. Ook moeten alle varkensboeren en hun personeel een seizoen griepvaccinatie krijgen. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round2-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round2-InterventionC")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=29>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round2-Epilogue")>> <<set $round = 2>> 'Gefeliciteerd! Je hebt Ronde 2 voltooid'' <div id="interventionVideoContainer"></div> <<run setup.loadInterventionVideo()>> [[Continue to Round 3|Round3-Start]]
<<set $terug=30>><<set $round = 3>><<run State.variables.round = 3>> <<set $roundAudioPlayed to false>> <<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Start")>> <<set $rondenaam to "Ronde 3" >> <<run setup.consensusPoll("Round3-Start", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice1", null)>> <span class="intro-header">De NVWA schuift aan</span> <<run setup.markRoundEntry($round)>> 20 Februari Er komen steeds meer ernstig zieke H3N2v patiënten in Nederland. Velen van hen hebben nooit contact met varkens gehad. Epidemiologisch onderzoek van het RIVM toont dat de meesten wel direct contact hebben gehad met cavia’s. En het cavia-virus lijkt toevallig in de varkensstapel te zijn geïntroduceerd door een patiënt. <p>Bekijk de korte video hieronder om een indruk te krijgen van wat je te wachten staat.</p><div style="padding:56.25% 0 0 0;position:relative;"><iframe src="https://player.vimeo.com/video/662955870?badge=0&autopause=0&player_id=0&app_id=58479" frameborder="0" allow="autoplay; fullscreen; picture-in-picture; clipboard-write; encrypted-media" style="position:absolute;top:0;left:0;width:100%;height:100%;" title="RONDE 3_NVWA"></iframe></div><script src="https://player.vimeo.com/api/player.js"></script> <p class="proceed-note">Wanneer je er klaar voor bent, ga je naar de eerste beslissing.</p> <div id="nextLink"></div> <p><small>Spelers in deze ruimte: <span id="passageCounter">0/6</span></small></p> <ul id="playerList"></ul>
<<set $terug=31>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice1")>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Start een landelijke H3N2v-survey onder alle varkensboerderijen in Nederland</li> <li>Voeg influenza-tests toe aan alle keuringen van varkensvlees in Nederlandse slachthuizen</li> <li>Onderzoek het voorkomen van dierziekte en sterfte onder alle Nederlandse varkensbedrijven</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Choice1" "Round3-Choice1A" "Round3-Choice1B" "Round3-Choice1C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice1B")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice1B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice2", "31B")>> Voeg influenza-tests toe aan alle keuringen van varkensvlees in Nederlandse slachthuizen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice1B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice1A")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice1A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice2", "31A")>> Start een landelijke H3N2v-survey onder alle varkensboerderijen in Nederland <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice1A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice1C")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice1C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice2", "31C")>> Onderzoek het voorkomen van dierziekte en sterfte onder alle Nederlandse varkensbedrijven <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice1]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice1C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice2C")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice2C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice3", "32C")>> Publiceer een online oproep en gezondheidsvragenlijst voor alle cavia-eigenaren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice2C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=32>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice2")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Voer virologisch onderzoek en herkomstonderzoek uit onder alle cavia’s van menselijke gevallen</li> <li>Voer virologisch onderzoek uit onder cavia’s uit een willekeurige selectie Nederlandse dierenwinkels</li> <li>Publiceer een online oproep en gezondheidsvragenlijst voor alle cavia-eigenaren</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Choice2" "Round3-Choice2A" "Round3-Choice2B" "Round3-Choice2C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice2B")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice2B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice3", "32B")>> Voer virologisch onderzoek uit onder cavia’s uit een willekeurige selectie Nederlandse dierenwinkels <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice2B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice2A")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice2A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice3", "32A")>> Voer virologisch onderzoek en herkomstonderzoek uit onder alle cavia’s van menselijke gevallen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice2]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice2A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice3B")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice3B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice4", "33B")>> Vraag bij de Wereldgezondheidsorganisatie voor dieren (WHOA) naar overdrachtsrisico’s en beheersmaatregelen voor griep bij cavias <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice3B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=33>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice3")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Start een literatuurstudie naar het risico op griepoverdracht van cavias naar mensen</li> <li>Vraag bij de Wereldgezondheidsorganisatie voor dieren (WHOA) naar overdrachtsrisico’s en beheersmaatregelen voor griep bij cavias</li> <li>Voer laboratoriumexperimenten uit naar H3N2v-luchttransmissie van cavia naar varken</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Choice3" "Round3-Choice3A" "Round3-Choice3B" "Round3-Choice3C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice3C")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice3C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice4", "33C")>> Voer laboratoriumexperimenten uit naar H3N2v-luchttransmissie van cavia naar varken <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice3C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice3A")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice3A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice4", "33A")>> Start een literatuurstudie naar het risico op griepoverdracht van cavias naar mensen <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice3]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice3A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice4B")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice4B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice5", "34B")>> Voer een trace-forward onderzoek uit om alle Ecuadoriaanse cavia’s in Nederland te identificeren en bescherm hun eigenaren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice4B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=34>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice4")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Organiseer een expertbijeenkomst met cavia-experts voor een op bewijs gebaseerde risicobeoordeling van caviale griep</li> <li>Voer een trace-forward onderzoek uit om alle Ecuadoriaanse cavia’s in Nederland te identificeren en bescherm hun eigenaren</li> <li>Stuur richtlijnen naar alle dierenwinkels om Ecuadoriaanse cavia’s te isoleren en klanten te informeren</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Choice4" "Round3-Choice4A" "Round3-Choice4B" "Round3-Choice4C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice4C")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice4C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice5", "34C")>> Stuur richtlijnen naar alle dierenwinkels om Ecuadoriaanse cavia’s te isoleren en klanten te informeren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice4C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice4A")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice4A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Choice5", "34A")>> Organiseer een expertbijeenkomst met cavia-experts voor een op bewijs gebaseerde risicobeoordeling van caviale griep <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice4]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice4A")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice5A")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice5A", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Intervention", "35A")>> Vraag bij de Wereldgezondheidsorganisatie voor dieren (WHOA) om richtlijnen voor diagnose en therapie <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice5B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice5B")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice5B", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Intervention", "35B")>> Start een nationale griepvaccinatiecampagne voor alle gezelschapsknaagdieren <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice5B")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice5C")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-Choice5C", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Intervention", "35C")>> Neem contact op met professor A. Perea (Ecuador) voor advies over diagnostiek en therapie <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Choice5]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-Choice5C")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=35>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Choice5")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> Kies de actie die je nu de belangrijkste informatie oplevert: <ol type="A"> <li>Vraag bij de Wereldgezondheidsorganisatie voor dieren (WHOA) om richtlijnen voor diagnose en therapie</li> <li>Start een nationale griepvaccinatiecampagne voor alle gezelschapsknaagdieren</li> <li>Neem contact op met professor A. Perea (Ecuador) voor advies over diagnostiek en therapie</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Choice5" "Round3-Choice5A" "Round3-Choice5B" "Round3-Choice5C">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-InterventionB")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-InterventionB", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Epilogue", "3IB")>> Handhaaf het vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Regel inname van alle Ecuadoraanse cavia’s. Bied alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s griepvaccinaties aan en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-InterventionB")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=36>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Intervention")>><<set $consensusReached to false>> <<run setup.closeActiveTimers()>> !Keuze moment acties voor NVWA: Jullie hebben nu nog de tijd om je informatie door te lezen of informatie codes in te vullen. Let op: na deze keuze is het spel ten einde en gaan jullie verder naar de epiloog. <ol> <li>Zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en stelt een vervoersverbod voor varkens in tot 10km rondom iedere besmette boerderij. Regel inname van alle Ecuadoraanse cavia’s.</li> <li>Handhaaf het vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Regel inname van alle Ecuadoraanse cavia’s. Bied alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s griepvaccinaties aan en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt.</li> <li>Handhaaf het vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Adviseer varkenshouders over het risico van contact met cavia’s. Bied alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s griepvaccinaties aan en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt</li> <li>Handhaaf het vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Regel inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Adviseer RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD.</li> </ol> <<consensusChoice "Round3-Intervention" "Round3-InterventionA" "Round3-InterventionB" "Round3-InterventionC" "Round3-InterventionD">>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-InterventionA")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-InterventionA", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Epilogue", "3IA")>> Zet actieve H3N2v monitoring in bij alle varkensbedrijven en stelt een vervoersverbod voor varkens in tot 10km rondom iedere besmette boerderij. Regel inname van alle Ecuadoraanse cavia’s. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-InterventionA")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-InterventionD")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-InterventionD", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Epilogue", "3ID")>> Handhaaf het vervoersverbod voor Varkens in Gelderland. Regel inname en euthanasie van alle Ecuadoraanse cavia’s. Adviseer RIVM over oseltamivir profylaxe voor alle Ecuadoraanse cavia bezitters, met monitoring van alle blootgestelden door GGD. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-InterventionD")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-InterventionC")>> <<run setup.consensusPoll("Round3-InterventionC", setup.REQUIRED_PLAYERS, "Round3-Epilogue", "3IC")>> Handhaaf het vervoersverbod voor varkens in Gelderland. Adviseer varkenshouders over het risico van contact met cavia’s. Bied alle huishoudens met Ecuadoraanse cavia’s griepvaccinaties aan en een telefoonnummer dat 24/7 gebeld kan worden in het geval dat er een gezinslid koorts krijgt. <div id="nextLink"></div> <div id="backLink">⬅️ [[Back to First Decision|Round3-Intervention]]</div> <hr> <<run setup.startChoiceTimer("Round3-InterventionC")>> <span id="passageCounter">(0/?)</span> Spelers aanwezig in deze optie: <ul id="playerList"></ul> <p>Tijd die je hier aanwezig bent: <span id="elapsed">0</span> seconds</p>
<<set $terug=39>><<run setup.player.hitCheckpoint("Round3-Epilogue")>> <<set $round = 3>> 'Gefeliciteerd! Je hebt Ronde 3 voltooid'' <div id="interventionVideoContainer"></div> <<run setup.loadInterventionVideo()>> [[Continue to Epilogue|Epilogue]]
<!-- Nickname --><div style="font-weight:bold; margin-bottom:0.5em;">👤 $nickname </div> <!-- Ronde aanduiding --><div style="margin-bottom:0.5em;">Je zit in: <<= $rondenaam >></div> <!-- Countdown --> <div id="storyCaption"> <span id="storyCaptionCountdown">⏳ nog niet gestart</span> </div> <!-- Spelers en locaties --> <b>👥 Spelers:</b><br> <div style="font-size: 0.9em; margin-bottom:1em;"> <<playerLocations>> </div> <!-- Schoolnaam --> <div style="font-size: 0.8em; color: #666; margin-top:2em;"> 🏫 EramusMC </div>
Dit spel is ontwikkeld door Pandemos BV, in opdracht van ErasmusMC, Rotterdam. Naar een spelidee van Arnold Bosman en Jeremy Falger Aan dit spel werkten mee: Pandemos: Arnold Bosman (concept en productie) Jeremy Falger (spelontwerp) Milan Lefferts (logisch model) Vincent van Gils (project manager) ErasmusMC: Ed van Beeck Mary Dankbaar Cynthia Verduijn - Persoon GGD Rotterdam: Bruno Vieyra Aimee Tjon A Tsien Marie-Christine Trompenaars
[img[https://pandemos.eu/twines/gog101.jpg]] !!GGD Gelderland-Midden (Ede) Je hebt de collega uit Ede nog aan de lijn, en voordat hij kan ophangen vraag je hoe het zit met de griepactiviteit in de regio Gelderland-Midden. "Op dit moment is het bij ons hetzelfde als in vorige jaren. Er zijn wel iets meer ziekenhuisopnames, maar we zien geen patroon of gemeenschappelijke factoren. Zoveel ernstige gevallen in 1 week op die school in Renswoude vind ik wel uitzonderlijk. Is het misschien een nieuw type virus?" Je vertelt je collega dat dit door het lab zal worden uitgezocht. "Nou succes dan maar", wenst je collega je toe. "Ik ga vanmiddag samen met de Gezondheidsdienst voor Dieren bij een varkensboer langs, waarvan de dieren ziek zijn, en de bewoners ook. Koorts en spierpijn. Het zou grappig zijn als dat ook griep blijkt." Dat vind je een interessante opmerking. "Jij ook succes", antwoord je, "en houd me alsjeblieft op de hoogte van de situatie met de varkens."
[img[https://pandemos.eu/twines/gog102.jpg]] !!Voltooi Spreekuur Je redeneert dat het immers het hoogtepunt van het griepseizoen is, en drie griepgevallen op een school is op zich niet verwonderlijk. Je besluit het reizigersspreekuur gewoon te laten starten; er staat immers genoeg op de prioriteitenlijst. Tijdens de lunchpauze wordt je opgebeld door het hoofd van de school in Renswoude. Hij meldt dat er vandaag nog twee nieuwe ziekenhuisopnames van leerlingen plaatsvinden. Een patiënt is in Utrecht opgenomen, de ander in Ede. Verder heeft het hoofd geen tijd, en moet ophangen vanwege loononderhandelingen in Den Haag. Je beseft dat je kostbare tijd hebt verloren. Hopelijk heb je nog tijd om meer informatie te verzamelen.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog103.jpg]] !!Jeugdgezondheidszorg Je belt met je collega van de afdeling Jeugdgezondheidszorg en vraagt of zij iets bijzonders met influenza zien. Je collega meldt het volgende: “Verschillende scholen hebben nu last van een hoog verzuim, maar dit is normaal voor deze tijd van het jaar: de cijfers zijn vergelijkbaar met griepgolven in voorgaande jaren. Er zijn geen acute ziekenhuisopnames gemeld op andere scholen, behalve in Renswoude.” Verder geeft je collega haar visie over Renswoude: “Vijf acute opnames op een kleine school in ruim 1 week is werkelijk bijzonder ongewoon; het is zeer onwaarschijnlijk dat dit aan toeval is toe te schrijven. ” Omdat dit duidelijk 'meer ziektegevallen dan verwacht' zijn, binnen de schoolpopulatie in de regio Utrecht in dit griepseizoen, valt dit onder de definitie 'uitbraak'.
!!Influenzaprotocol CIB Je roept je team bij elkaar, en leest het Influenza Protocol van het RIVM door. Hier is het: (denk je om de tijd?) Je kunt ook altijd naar dit protocol teruggaan, wanneer je vragen hebt. Samenvatting: Verwekker: Influenzavirus Besmettingsweg: Aerogeen. Incubatietijd: 1-5 dagen (meestal 3-4) dagen Besmettelijke periode: Dag voor symptomen tot 5-7 dagen. Maatregelen: Bron- en contactonderzoek niet nodig bij gewone influenza-epidemieën. Symptomen: Afhankelijk van het virustype. !!''INFLUENZA Protocol LCI-RIVM'' ''Ziekte & Besmettelijkheid'' __Verwekker__ Influenza wordt veroorzaakt door type A-, B- of C-influenzavirussen. Aviaire influenzavirussen worden beschouwd als de bron van de type A-influenzavirussen die bij bepaalde zoogdieren (mens, paard, varken) regelmatig worden geïsoleerd. In deze zoogdieren handhaven zij zich om na kortere of langere tijd te worden vervangen door de introductie uit de vogelwereld van een type A-influenzavirus dat behoort tot een ander subtype. Directe transmissie van varken naar mens is ook mogelijk. [Koop09] Type B-influenzavirussen komen, uitzonderingen daargelaten, alleen bij de mens voor. De type A- en B-influenzavirussen behoren tot de RNA-virusfamilie Orthomyxoviridae. Het virus-RNA is aanwezig in de vorm van 8 gensegmenten die coderen voor minstens 11 eiwitten. Het meest belangrijk voor de volksgezondheid zijn het hemagglutinine (H), het neuraminidase (N) en het M2-ionkanaaleiwit. Er zijn 16 H-subtypen en 9 N-subtypen van het type A-influenzavirus. Het subtype H1N1 circuleerde van 1918 t/m 1956 en van 1977 tot 2009, H2N2 van 1957 t/m 1968 en H3N2 van 1968 tot heden. In 2009 verscheen een nieuwe H1N1-variant die de eerste influenzapandemie in de 21 eeuw veroorzaakte, maar die wel overeenkomsten vertoont met het H1N1-virus van vóór 1957. [Koop09] Door zoönotische overdracht kunnen aviaire influenzavirussen waaronder A(H5N1) en A(H7N7) infecties veroorzaken bij de mens. [Neum10, Fouc04, Koop04] Van het influenza B-virus bestaan er twee zogenaamde ‘lineages’ die antigeen verschillend zijn: de Victoria/2/87-lineage en de Yamagata/16/88-lineage. [Lin04] Vervanging van het ene door het andere subtype van het type A-influenzavirus vanuit de vogelwereld, waarbij het H en soms ook het N sprongsgewijze verandert, heet antigene shift en gaat per definitie gepaard met een influenzapandemie. Tussen de pandemieën in ondergaan H en N frequent kleine cumulatieve antigene veranderingen. Binnen 1 tot 5 jaar ontstaat daardoor telkens weer een nieuwe antigene virusvariant. Dit verschijnsel van de zogenaamde antigene drift is, evenals de antigene shift, typisch voor het influenzavirus en komt ook bij het type B-influenzavirus voor. __Pathogenese__ De porte d’entrée van humane influenzavirussen wordt gevormd door slijmvliezen van de luchtwegen en incidenteel de conjunctiva. [Kuik08, Koop04] Het virus hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën, penetreert deze en repliceert zich in deze cellen. De besmette cellen kunnen veel virusdeeltjes produceren, maar zullen uiteindelijk sterven. Dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel. Aspecifieke lichaamsafweer treedt onmiddellijk op door onder andere geïnfecteerde cellen te vernietigen. Enkele dagen na besmetting komt ook de specifieke afweer op gang. Zowel de aspecifieke als specifieke afweer dragen niet alleen bij aan de bestrijding van de infectie, maar ook substantieel aan het klinisch beeld influenza. Asymptomatische infectie kan voorkomen. In het algemeen is het virus, afhankelijk van het type en subtype, ongeveer 5 tot 9 dagen na het begin van symptomen uit het lichaam geëlimineerd. [Bacc06, Liao09] Soms kunnen ook de cellen van de pulmonaire alveoli besmet raken, met primaire virale pneumonie als gevolg. [Kuik08] Bepaalde commensale bacteriën (Haemophilus influenzae, pneumokokken, Staphylococcus aureus) kunnen van de celbeschadigingen, vooral van het verlies van de trilhaarfunctie, gebruikmaken en een secundaire bacteriële infectie veroorzaken, bijvoorbeeld otitis media, sinusitis en bacteriële pneumonie. [Brun06] Dergelijke secundaire bacteriële infecties zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit na een influenzavirusinfectie. [Brun06] __Incubatieperiode__ De incubatieperiode is 1 tot 5 dagen (meestal 3-4 dagen). [Liao09] __Ziekteverschijnselen__ Afhankelijk van het type virus kunnen de ziekteverschijnselen verschillen. De presentatie van patiënten geïnfecteerd met het A(H5N1)-virus verschilt van dat van de seizoensinfluenzavirussen, met name door minder bovensteluchtwegsymptomen en vaker gastro-intestinale symptomen, terwijl het A(H1N1)pdm09-virus een vergelijkbare klinische presentatie heeft als seizoensinfluenzavirussen. [Eccl05, Hui08, Mont00, Ong09] Bij seizoensinfluenza verloopt de infectie subklinisch in ongeveer één derde van de gevallen, vooral bij volwassenen met (partiële) immuniteit. [Carr08] Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal het zogenaamde influenza-achtige ziektebeeld [Euro08]: de trias van (1) acuut begin, (2) hoesten, neusverkoudheid, niezen, pijn achter het borstbeen, zere keel en (3) koorts tot 39 oC of hoger, artralgie, hoofdpijn, koude rillingen, malaise, moeheid en myalgie. Bij kwetsbare ouderen kunnen de verschijnselen aanzienlijk minder ‘kenmerkend’ zijn. Bij voorheen gezonde kinderen en jonge volwassenen is ongecompliceerde influenza vrijwel altijd zelfbeperkend en treedt, na daling van de lichaamstemperatuur gedurende 2 tot 6 dagen, binnen 1 tot 3 weken volledig herstel op. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie. [Kuik08] In een analyse van morbiditeit en mortaliteit door influenza onder personen ouder dan 65 jaar in Frankrijk over de periode 1984-2004, werd de case fatality rate geschat op 0.53 tot 3.10%, gemiddeld 1.43% voor A(H3N2), 1.36% voor A(H1N1)pdm09 en 1.38% voor influenzavirus type B. [Deno07] __Natuurlijke immuniteit__ De infectie wordt direct bestreden door aspecifieke afweermechanismen, later ondersteund door de specifieke (cellulaire en humorale) afweer. [Cox04, Tamu04] Neutraliserende antistoffen bereiken bij primaire infectie gewoonlijk in 4 weken een maximale titer, na herinfectie eerder. De gevormde immuniteit kan gedurende circa 5 jaar herbesmetting met hetzelfde virus voorkomen, maar nieuwe virusvarianten – ontstaan door antigene drift – omzeilen binnen 1 tot 5 jaar de eerder opgebouwde specifieke afweer. Het is echter wel zo dat de dan bestaande partiële kruisimmuniteit de ziekteverschijnselen aanzienlijk vermindert. Pasgeborenen zijn door maternale antistoffen (ook in de moedermelk) beschermd indien nog geen of beperkte antigene drift of shift is opgetreden. [Puck80, Reum87, Zama08] __Reservoir__ Van de humane influenzavirussen de mens. [Nich03] Overdracht vanuit dierlijke virusreservoirs (paarden, varkens, vogels) naar de mens komt sporadisch voor, in Nederland bijvoorbeeld bij boeren en dierenartsen. Een voorbeeld is de A(H7N7)-vogelpestuitbraak in 2003 onder kippen in Nederland. [Fouc04, Koop04] Bij gelijktijdige besmetting met een veterinair en een humaan influenzavirus bestaat de kans op uitwisseling van erfelijk materiaal tussen deze virussen (een zogenoemde reassortant) en de ontwikkeling van een pandemisch influenzavirus. Deze kans is erg klein, maar vereist wel een continue surveillance van influenza in de bevolking. In Nederland wordt deze op doorlopende basis verricht door het Nationaal Influenza Centrum (NIC; locaties Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het Centrum voor Infectieziektebestrijding/RIVM), in samenwerking met het NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, te Utrecht. [Dijk08, Dijk09, Dijk10] __Besmettingsweg__ Transmissie is door de lucht via druppels ≥ 10 μm over korte afstand (face-to-face). Overdract via druppelkernen < 10 μm, die lange tijd en over een grote afstand (kilometers) kunnen blijven zweven, speelt ook een rol, maar de relatieve bijdrage qua overdrachtskans ten opzichte van druppels is nog niet bekend. Transmissie door direct contact, door onder andere kussen en handen geven, speelt ook een rol. [Tell06, Tell09, Webe08] De geïnfecteerde persoon verspreidt door hoesten of niezen virusbevattende druppels en aerosolen in de omgevende lucht, die door een contact worden ingeademd. [Chen09] De lagere luchtwegen zijn het meest gevoelig voor infectie, terwijl per subtype influenza A-virus de voorkeur voor hogere of lagere luchtwegen verschillend kan zijn. De minimale besmettingsdosis via aerosolen die in de lagere luchtwegen terecht kunnen komen, is zeer gering, in de orde van één of enkele virusdeeltjes. [Tell06] Voor experimentele infectie door indruppelen van virus in de neus is honderdmaal meer virus nodig, zodat we aannemen dat infectie door druppels en besmette handen of voorwerpen (deurknoppen, telefoonhoorns, toetsenborden) een kleinere rol speelt. Luchtvochtigheid en temperatuur spelen een rol in de overleving van influenzavirussen en daarmee in de manier van overdraagbaarheid. [Lowe07, Lowe08, Sham09] Onder koude droge omstandigheden, zoals tijdens de winter, blijkt transmissie via druppelkernen het meest efficiënt. Bij hogere temperatuur (30°C), zoals in de tropen en subtropen, wordt aerogene transmissie via druppelkernen uitgeschakeld door een direct temperatuur- en luchtvochtigheideffect op het virus, terwijl aerogene transmissie door druppels bij nauw contact even efficiënt is als bij 20°C. [Lowe08] Humane influenzavirussen in aerosolen overleven 9-15 uur bij 15% luchtvochtigheid en 21°C. [Mitc72] Onder invloed van zonlicht (ultraviolet licht) worden virusdeeltjes snel geïnactiveerd. Temperatuur, luchtvochtigheid en zonlicht spelen mogelijk ook een rol in de seizoensvariatie van influenza-epidemieën op het noordelijk en zuidelijk halfrond en de afwezigheid van seizoensvariatie in tropische en subtropische regio’s. [Lowe07, Lowe08, Sham09] Seizoensvariatie is echter multifactorieel bepaald en veel is nog onbekend. [Lips09] Andere factoren dragen er aan bij dat in subtropische gebieden nieuwe influenzavirusvarianten ontstaan die tot een pandemie kunnen leiden. Die factoren betreffen onder andere het vaak nauw samenleven van mens, varken, watervogels en/of pluimvee in deze gebieden. Hoewel influenzavirussen gedurende 24-48 uur infectieus kunnen blijven op niet-poreuze oppervlakken en tot 12 uur op poreuze oppervlakken, zoals tissues, is de algemene opinie dat indirecte transmissie geen grote rol speelt omdat influenzavirussen op handen binnen enkele minuten niet meer infectieus zijn. [Bean82, Tell06, Tell09, Webe08] Echter, door accumulatie van infectieus virus op oppervlakken in frequent gebruikte ruimten is indirecte transmissie door handcontact een belangrijke risicofactor voor infectie, en in die omstandigheden is handhygiëne een belangrijk middel tot preventie van transmissie. [Gray09, Tell06, Tell09, Webe08] __Besmettelijke periode__ De besmettelijke periode komt overeen met de duur van de virusreplicatie. [Bacc06, Leek2007, Carra08, CDC08, Liao09] Virus wordt uitgescheiden van de dag voordat symptomen optreden tot meestal 5 tot 7 dagen na begin van de symptomen. Een piek in virusuitscheiding wordt, afhankelijk van type en subtype virus, meestal binnen 3 dagen na begin van symptomen bereikt, waarna de hoeveelheid uitgescheiden virus snel afneemt. Jonge kinderen kunnen virus tot enkele dagen voor begin van symptomen tot meer dan 10 dagen na begin van symptomen uitscheiden, terwijl immuungecompromitteerde patiënten influenzavirus weken tot maanden kunnen uitscheiden. Daarom neemt bij gezonde volwassenen de besmettelijkheid na circa 3 dagen na begin van de symptomen sterk af en loopt over een periode van 4 tot 8 dagen na begin van de klachten de kans op besmetting van derden terug naar zeer klein. [Bacc06, Liao09] Bij kinderen en immuno-incompetente patiënten kan dit dus (veel) langer duren. [Bacc06] __Besmettelijkheid__ Het aantal uitgescheiden virusdeeltjes per persoon per dag is afhankelijk van virustype en subtype en van de leeftijd van de persoon, waarbij het bij kinderen en adolescenten het hoogst is. [Bacc06] __Diagnostiek__ //Microbiologische diagnostiek// Diverse technieken worden toegepast voor de microbiologisch diagnostiek van een influenzavirusinfectie. [Dwye06] Directe detectie van viruscomponenten, met name door middel van polymerase-chain-reaction (PCR), maar ook door detectie van antigeen, is superieur ten opzichte van normale viruskweek en serologie vanwege de snelheid en de gevoeligheiddie nodig is voor adequaat instellen van therapie en mogelijk isolatie van de patiënt om transmissie te voorkomen, of voor adequate evaluatie van genomen maatregelen op grond van klinische diagnose. [Allw02, Dwye06] Detectie van het virus (met afnemende gevoeligheid) kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie (RT)-PCR voor detectie van viraal RNA, snelkweek gecombineerd met antigeendetectie of detectie van antigeen in een uitstrijk met immunofluorescentie, normale kweek en sneltesten voor detectie van antigeen. [Dwye06] Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus onafhankelijk van de techniek de monsterafname – een neuswat en/of keelwat en/of een neus-keelspoelsel – op de juiste wijze plaats te vinden en binnen 4 dagen na begin van symptomen. [Dwye06, Foo09] De antigeensneltesten zijn zeer variabel in gevoeligheid: 70% (59–93%), afhankelijk van testkit, leeftijd van de patiënt, oorzakelijk type en subtype van het virus en training van de uitvoerder, zodat deze eigenlijk niet geschikt zijn voor individuele diagnostiek van een patiënt zonder aanvullende laboratoriumdiagnostiek. [Foo09, Ganz10, Gino09, Hurt09, Tayl09, WHO05] Dit type test is wel geschikt voor bijvoorbeeld een snelle triage en analyse van een uitbraak op locatie. Afhankelijk van de gevoeligheid van een dergelijke test wordt dan bijvoorbeeld aangenomen dat bij een positieve uitslag bij 3 van een groep van 10 zieke personen met dezelfde symptomen, de gehele groep geïnfecteerd is. Het aantal monsters dat bij een uitbraak getest moet worden om één positief resultaat te krijgen is sterk afhankelijk van de specificiteit en de gevoeligheid van de gebruikte test en de prevalentie van influenzavirusinfecties in de algemene bevolking. De antigeensneltest heeft bij kinderen een hogere sensitiviteit doordat virustiters hoger zijn en langer aanhouden dan bij volwassenen. Hier kan gebruik van gemaakt worden bij triage en implementatie van isolatiemaatregelen. Detectie van antistoffen voor de laboratoriumdiagnose van influenza is van weinig betekenis voor de individuele patiëntenzorg, omdat een gepaard serum met 2-3 weken tussentijd nodig is voor een betrouwbare diagnose, terwijl bij een natuurlijk beloop van de infectie op het tijdstip van afname van het tweede monster de patiënt doorgaans al genezen is. [Allw02, Dwye06] Een behandeling met antivirale middelen moet binnen 48 uur gestart zijn om effectief te kunnen zijn. Serologie is met name geschikt voor populatiestudies waar het belang van diagnostiek voor de individuele patiënt niet voorop staat, bijvoorbeeld sero-epidemiologische analyse van uitbraken en onderzoek naar de immunogeniciteit van een influenzavaccin. De methoden die het meest gebruikt worden zijn de klassieke hemagglutinatieremmingsreactie en de (micro)neutralisatietest, waarvan de resultaten ook iets zeggen over beschermende immuniteit. [Jong03] Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) worden ook wel gebruikt, maar deze kunnen geen onderscheid maken tussen bindende (waarmee blootstelling is vast te stellen) en neutraliserende antistoffen (waarmee ook beschermende immuniteit is vast te stellen). Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vraag 7 en 8. //Overige diagnostiek// Naast detectie is subtypering belangrijk geworden om onder andere in te kunnen schatten welke neuraminidaseremmer gebruikt kan worden indien het gewenst is om antivirale (postexpositie-)profylaxe of therapie te starten. Seizoens-A(H1N1)pdm09-virussen zijn vanaf 2007 van nature resistent tegen oseltamivir geworden, maar gevoelig gebleven voor zanamivir, terwijl de A(H3N2)-, pandemisch A(H1N1)pdm09- en type B-influenzavirussen vooralsnog van nature gevoelig zijn voor zowel oseltamivir als zanamivir. [Meij09] Incidenteel treedt tijdens behandeling resistentievorming op bij deze virussen, met name bij immuungecompromitteerden. Omdat snelheid van diagnose belangrijk is in verband met het starten van therapie binnen 48 uur na begin van de symptomen, komt eigenlijk alleen subtypering middels PCR in aanmerking om in te schatten welk middel gegeven kan worden. Antigeensneltesten voor subtypering zijn niet beschikbaar. Is de mutatie in circulerende influenzavirussen bekend die natuurlijke resistentie veroorzaakt, dan kan ook een PCR die deze mutatie selectief vaststelt gebruikt worden. [Meij09, Vrie10] Als er geen absoluut verband tussen een mutatie en ongevoeligheid voor het antivirale middel bestaat, dan zijn fenotypische testen nodig voor de bepaling van de gevoeligheid van een virus voor antivirale middelen. [Meij09] Voor dit type testen is in de regel wel kweek van het virus nodig. __Risicogroepen__ Iedereen loopt tijdens een epidemie risico met het influenzavirus te worden geïnfecteerd. De kans hierop is het grootst in besloten, drukbezochte ruimten (kantoor, openbaar vervoer, school, kinderdagverblijven, werkplaats, militaire kazernes, disco, bar, etc.). De hoogste incidentie wordt meestal bij 0- tot 4-jarigen gevonden. [Dijk08, Dijk10] Daarnaast zijn er groepen met verhoogd risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie (zie Immunisatie) __Verhoogde kans op ernstig beloop__ Volgens CBS-gegevens over de jaren 1998-2007 overlijden in Nederland tijdens een gemiddelde winterepidemie gemiddeld 189 (range 68 – 369) personen direct of indirect aan influenza. Dit is echter een onderschatting van de sterfte waarbij influenza een rol speelt, omdat de doodsoorzakenstatistiek van het CBS en ook die van andere landen vaak de onderliggende doodsoorzaak (bijvoorbeeld een chronische hartaandoening) registreert en niet de directe doodsoorzaak (bijvoorbeeld influenza). Sterfte vindt bijna uitsluitend plaats binnen de zogenaamde influenzarisicogroep: ouderen (circa 90% van de sterfgevallen is 65 jaar of ouder) en personen met een chronisch lijden (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hart- en longaandoeningen) waar de influenzavirusinfectie een exacerbatie van de onderliggende aandoening kan veroorzaken (bijvoorbeeld astma-aanval, cystic fibrosis, decompensatio cordis, diabetisch coma en exacerbatie van COPD). Ook zuigelingen hebben een grotere kans op een ernstig beloop. Vooral bij pandemieën, maar ook tijdens epidemieën, is er bovendien een hoge mortaliteit onder zwangere vrouwen, terwijl bij de Spaanse griepepidemie van 1918 om onbekende redenen vooral veel jongvolwassenen en relatief weinig ouderen stierven. [Laib05, More07] Ook tijdens de A(H1N1)pdm09-pandemie was de mortaliteit hoog onder zwangeren, jonge kinderen en jongvolwassenen met een onderliggend lijden [Loui09], terwijl er relatief weinig ouderen stierven. [Hewa10 Loui09] ''Epidemiologie'' __Verspreiding in de wereld__ Influenza treedt epidemisch op tussen november en april op het noordelijk halfrond en tussen april en november op het zuidelijk halfrond. In tropische gebieden is influenza dikwijls endemisch gedurende het gehele jaar. Wereldwijd resulteren epidemieën van seizoensinfluenza jaarlijks in 3 tot 5miljoen gevallen van ernstige ziekte en ongeveer 250.000 tot 500.000 dodelijke slachtoffers. [WHO09a] WHO Influenza (Seasonal) __Voorkomen in Nederland__ Het voorkomen in Nederland volgt het patroon van het noordelijk halfrond. Volgens gegevens van het NIVEL over de periode 1970-2006 ligt het begin van de influenza-epidemie in Nederland meestal eind december, maar dit varieert van half november tot begin maart. [Donk07] De epidemie kan tot in mei aanhouden. De duur van de epidemie beslaat meestal 11 weken, maar varieert van enkele weken tot ruim 4 maanden. De piek van de epidemie valt meestal in februari. CMR-peilstationdata over de periode 1998-2009 laten een gemiddelde influenzaseizoensincidentie van influenza-achtig ziektebeeld zien van 170 per 10.000 personen (range 87 – 275). [Dijk08, Dijk10] Het aantal ziekenhuisopnames tengevolge van influenza geregistreerd door de Landelijke Medische Registratie was over de periode 2003-2007 gemiddeld 1.7 per 100.000 personen per jaar (range 1,3 – 2,4). [Dijk08] Het aantal sterfgevallen per jaar ten gevolge van griep over de periode 1998-2007 volgens CBS-cijfers was gemiddeld 189 (range 68 – 369). Echter, uit de CMR-peilstationdata van 1986-2007 blijkt dat de influenzaseizoensincidentie van influenza-achtig ziektebeeld met 12.2/10.000 personen per seizoen afneemt (95% CI 8.6-15.9), hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een toenemend aantal gevaccineerde personen per seizoen. [Dijk09] Deze variatie en trends zijn mede afhankelijk van het dominante virustype en subtype – influenza veroorzaakt door A(H3N2)-virus is meestal ernstiger dan influenza veroorzaakt door A(H1N1)pdm09- en B-virussen – en of er een nieuwe antigene variant circuleert en hoe goed het vaccin past bij de circulerende virussen. [Kaji03, Meij09] Op indicatie wordt er informatie opgenomen in de Virologische weekstaten. Zie voor actuele informatie over het voorkomen van influenza in Nederland: Griep (RIVM.nl) Stand van zaken griep (RIVM.nl) __Preventie__ ''Immunisatie'' Actieve immunisatie De hoeksteen van de influenzapreventie is de jaarlijkse actieve immunisatie met een geïnactiveerd influenzavaccin van groepen met hoog risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie, zoals door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. [Gezo07, Gezo09a, Gezo09b, Gezo09c] Het vaccin bevat hemagglutinine en neuraminidase van influenza A- en B-virusstammen waarvan op basis van wereldwijde surveillancegegevens wordt verwacht dat ze het betreffende seizoen gaan circuleren. Vanwege de heterogeniteit in studieprotocollen en omstandigheden waaronder studies zijn uitgevoerd, zijn geen harde conclusies of percentages efficacy of effectiveness te geven, met name voor ouderen. [Jeff08, Jeff10b, Jeff10c] Rekening houdend met deze beperkingen lijkt vaccinatie bij ouderen (65+) een positief effect te hebben op de preventie van influenza-achtig ziektebeeld, laboratoriumbevestigde influenza, pneumonie, opname vanwege influenza of pneumonie en overlijden tengevolge van alle oorzaken. [Jeff10c] Deze effecten zijn het grootst tijdens circulatie van influenzavirus en bij een goede match met het vaccinvirus. Onder gezonde volwassenen verlaagt vaccinatie de kans op influenza-achtig ziektebeeld en dagen werkverzuim, alhoewel effecten minimaal zijn, zeker als het circulerende virus en het vaccinvirus niet matchen. [Jeff10b] Er is geen bewijs van positief effect van vaccinatie op preventie van complicaties van influenza of transmissie bij gezonde volwassenen. Voor kinderen tussen 2 en 15 jaar blijken levende vaccins 82% (95% confidence interval (CI) 71% - 89%) effectief in preventie van influenza en 33% (95% CI 28% - 38%) effectief in preventie van influenza-achtig ziektebeeld. Voor geïnactiveerde vaccins ligt dat lager voor efficacy, 59% (95%CI 41% - 71%), maar vergelijkbaar voor effectiveness, 36% (95% CI 24% - 46%). [Jeff08] Gegevens over effecten van vaccinatie bij met name de andere prioriteitsgroepen voor vaccinatie, zoals de immuungecompromitteerden, zijn schaars en bewijzen voor significante efficacy en effectiveness zijn dun. [Kuni09, Opst09] In het Nationaal Programma Grieppreventie, waarin in één standaard influenzavaccinatie per seizoen is voorzien (kinderen van 6 maanden tot 6 jaar krijgen de eerste keer twee vaccinaties), zijn de volgende groepen met verhoogd risico op complicaties volgend op een influenzavirusinfectie opgenomen: [VWS07] patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen (ook als zij jonger zijn dan 18 jaar); patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie; patiënten met diabetes mellitus; patiënten met chronische nierinsufficiëntie; patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan; personen die geïnfecteerd zijn met humaan immunodeficiency virus; kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken; personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen; personen van 60 jaar en ouder; personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie); verpleeghuisbewoners die niet onder een van deze categorieën vallen. Voor een actueel overzicht van de risicogroepen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van influenza en die aanspraak maken op een gratis griepvaccinatie zie Griepprik. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vragen 4 en 6. De beste tijd voor vaccinatie is eind oktober of begin november, juist voor de periode waarin influenza-epidemieën kunnen worden verwacht. Het influenzavaccin dient volgens de bijsluitertekst intramusculair of subcutaan toegediend te worden. De Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG) adviseert intramusculaire toediening. Volgens de bijsluiter moet aan kinderen die niet eerder gevaccineerd zijn, na een periode van minimaal 4 weken een tweede dosis worden gegeven. Dit wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat voor een afdoende seroprotectieve respons in kinderen een booster noodzakelijk is. [Neuz06, Walt06] De SNPG adviseert deze revaccinatie voor kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar. Personen met een acute ziekte of bewezen ernstige allergische reactie na eten van of injectie van kippenei-eiwit, mogen niet worden gevaccineerd. Beschikbaarheid van op celkweek gebaseerde vaccins kan een uitkomst zijn voor personen met kippenei-eiwitallergie. Andere contra-indicaties kunnen allergie voor gebruikte conserveringsmiddelen of antibiotica in het vaccin zijn. Passieve immunisatie Geen. __Vaccinatie voor werknemers__ Algemene preventieve maatregelen De mogelijkheden voor interventie tijdens een epidemie van een seizoensgriep zijn beperkt. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage 1, vraag 5. Omdat influenza met name aerogeen maar ook via handen, deurknoppen en andere voorwerpen wordt verspreid, zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne et cetera, nuttig zijn. [Grea10, Jeff10] Het is gebleken dat vooral het handen wassen, meerdere malen per dag met water en zeep, gevolgd door goed drogen, de kans op besmetting verkleint. [Gray09, Jeff10] Deze maatregelen zullen het krijgen van griep niet volledig kunnen voorkomen. Het dragen van een mond-neusmasker (ten minste een FFP 1-masker, goed afsluitend op de huid) door een persoon met griep, kan overdracht naar een andere persoon beperken. [Cowl10, Jeff10] Voor de effectiviteit van het dragen van maskers door gezonde personen om infectie met het virus te voorkomen, zijn geen harde bewijzen. [Cowl10, Jeff10] __Preventieve maatregelen op het werk__ ''Desinfectie'' Conform de richtlijn standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg __Maatregelen__ ''Meldingsplicht'' Er bestaat geen meldingsplicht voor seizoensinfluenza. Laboratoria en/of behandelend arts wordt vriendelijk doch dringend verzocht de GGD en het Nationaal Influenza Centrum (RIVM/LIS én ErasmusMC) in te lichten bij de detectie van een influenza A-virus met een hemagglutinine anders dan seizoens-H1 of -H3 of detectie of vermoeden van resistentie tegen antivirale middelen bij een voorheen gevoelig type of subtype influenzavirus.In 2009 is tijdelijk (tot november 2010) A(H1N1)pdm09-influenza meldingsplichtig gemaakt. ''Inschakelen van andere instanties'' Bij een uitbraak in een verpleeghuis of verzorgingshuis kan de plaatselijke GGD ingeschakeld worden. [A] Bij een uitbraak in de werkomgeving dient ook de bedrijfsarts geïnformeerd te worden. __Bronopsporing__ Bronopsporing en contactonderzoek zijn bij gewone influenza-epidemieën niet zinvol. De betreffende influenzavirussen zijn dan al te zeer verspreid. Is in de directe omgeving van een (al dan niet gevaccineerde) persoon met verhoogd risico een geval van influenza opgetreden, dan kan profylactische behandeling van deze persoon worden overwogen. Bij detectie van resistentie van een virus(sub)type waarbij nog niet eerder natuurlijke resistentie is beschreven en waarbij de patiënt niet behandeld is met antivirale middelen, is het zinvol om navraag te doen naar blootstelling aan een persoon met griep die wel met antivirale middelen is behandeld en deze persoon op te sporen en monsters te analyseren. Ook is het zinvol om in zo’n geval verspreiding van het resistente virus in te dammen en contacten op te sporen. Bij nieuwe influenza die zich elders in de wereld verspreidt, kan bronopsporing helpen transmissie na incidentele import zo lang mogelijk in te dammen. __Contactonderzoek__ Zie Bronopsporing. __Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten__ Seizoensinfluenza Het is aan te raden om gehospitaliseerde influenzapatiënten te verplegen op een éénpersoonskamer of samen met andere influenzapatiënten, en om iedereen die deze kamer betreedt een mond-neusmasker van ten minste chirurgische kwaliteit te laten dragen. [Cowl10, Jeff10, Werk06, Werk08] Het laatste geldt voor zowel verplegend personeel als familieleden/bezoekers. In de thuissituatie is het raadzaam om zich ook zoveel als mogelijk hieraan te houden om verspreiding van de infectie te voorkomen. Uiteraard moeten personen die een verhoogd risico lopen op complicaties na een influenzavirusinfectie, indien mogelijk, contact vermijden met een patiënt met influenza. De VERENSO-richtlijn voor verpleeg- en verzorgingshuizen adviseert behandeling, cohortverpleging en profylaxe aan bij een bewezen uitbraak van influenza. [Cool04] Cohortverpleging bestaat uit het toepassen van normale hygiëne en de gereglementeerde toegang van uitsluitend zorgverleners die profylaxe gebruiken. Incidenteel bezoek van een noodzakelijke zorgverlener kan eventueel zonder medicamenteuze profylaxe, maar met een mond-neusmasker van ten minste chirurgische kwaliteit plaats vinden. Bij resistentie Bij een influenzageval met een nieuwe resistentie tegen een antiviraal middel dienen de algemene maatregelen zoals in paragraaf 9.3 beschreven zijn, strikt gevolgd te worden om verspreiding van het resistente virus te limiteren. Daarnaast kan behandeling met een ander antiviraal middel overwogen worden. Meer gedetailleerd wordt dit beschreven in het CIb-advies ’Klinische behandeling met antivirale therapie van opgenomen patiënten met nieuwe influenza’. [Cent09] Alhoewel dit advies opgesteld is voor de pandemische A(H1N1)pdm09-influenza, kan dit in algemene zin ook toegepast worden bij elke influenzavirusinfectie waarbij zich resistentie voordoet. Bij een nieuw influenzavirus dienen de algemene maatregelen zoals in paragraaf 9.3 beschreven zijn, strikt gevolgd te worden om verspreiding te limiteren. __Maatregelen bij gezondheidswerkers__ ''Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau'' Door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt geadviseerd om bij symptomen van influenza thuis te blijven en uit te zieken. [Esse08, Nede07] Daarmee wordt voorkomen dat het virus zich, met name op plaatsen waar veel vatbare mensen bij elkaar zijn, snel kan verspreiden. [Kret09] Vanuit de medisch-epidemiologische invalshoek lijken fysieke inperkingsmaatregelen, zoals het sluiten van basis- en middelbare scholen, een effectieve vertragende maatregel te kunnen zijn afhankelijk van de timing van de interventie in de ontwikkeling van de epidemie, omdat daardoor een belangrijke schakel in de infectieketen wordt onderbroken. [Hens09, Sand09] Deze vertraging kan de piekbelasting van medische diensten verminderen. Echter, op het moment dat de epidemie zo omvangrijk dreigt te worden dat een dergelijke ingreep kan worden overwogen, zal het te laat zijn om er nog resultaat van te mogen verwachten. Bij een dreigende pandemie kan de sluiting van scholen mogelijk wel zinvol zijn. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van dit soort maatregelen is schaars. [Jeff10a] Bovendien kan het thuisblijven van grote groepen werknemers en scholieren ongewenste maatschappelijke effecten hebben die ook in het beleid moeten worden betrokken. __Profylaxe & Behandeling__ Profylaxe Voor uitgebreide productinformatie van antivirale middelen, zie Amantadine (Symmetrel©) Oseltamivir (Tamiflu©) Zanamivir (Relenza©) __Pre-expositie__ Gezien de hoge profylactische effectiviteit van oseltamivir en zanamivir kan profylaxe met dit middel worden overwogen als aanvulling op de vaccinatie, bijvoorbeeld tijdens een epidemie bij het overbruggen van de periode van 14 dagen na vaccinatie waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen, bij een dreigende of bestaande epidemie in een verpleeg- of verzorgingshuis en bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam. In uitzonderlijke omstandigheden kunnen neuraminidaseremmers worden overwogen voor seizoensprofylaxe van influenza A en B tijdens een algemene verspreiding van het virus in de bevolking (bijvoorbeeld in geval van een groot antigeenverschil tussen de circulerende stammen en de stam van het vaccin, en in geval van een pandemie). __Postexpositie__ Volgens de bijsluiters zijn zowel oseltamivir als zanamivir geregistreerd voor de preventie van influenza A en B bij volwassenen en kinderen (respectievelijk vanaf 1 jaar en vanaf 5 jaar) na contact met een klinisch vastgesteld geval van influenza. Voor deze situatie is aangetoond dat zanamivir en oseltamivir de kans op influenza bij de contactpersoon met 67-89% verminderen. [Hayd06] Postexpositieprofylaxe kan met name overwogen worden bij blootstelling van een persoon met een hoog risico op complicaties na een influenzavirusinfectie, ongeacht of deze persoon gevaccineerd is of niet, aan een persoon met een influenzavirusinfectie in bijvoorbeeld het gezin. Dosering oseltamivir: personen van 13 jaar en ouder éénmaal per dag 75 mg gedurende 10 dagen, bij kinderen beneden de 13 jaar is de dagdosering in leeftijdklassen en lichaamsgewicht ingedeeld met een maximum van 75 mg per dag. Dosering zanamivir: éénmaal daags 10 mg gedurende 10 dagen. __Behandeling__ Ondersteunend Omdat influenza bij tevoren gezonde personen meestal een onschuldige aandoening is die vanzelf geneest, behoeft het in het algemeen geen behandeling. [Esse08] Een koorts- en pijnverlagend middel kan gebruikt worden om de symptomen te verlichten. Daarnaast kan herstelgerichte reactiverende verpleging toegepast worden, zoals voldoende vocht- en voedselinname, bekorten van bedlegerigheid, maar vermijden van inspanning en decubituspreventie. Tegen niet-productieve hoest kan noscapine of codeïne worden voorgeschreven. Ook neusdruppels kunnen de symptomen verlichten. Chemotherapie met antivirale middelen Therapie met antivirale middelen kan overwogen worden bij patiënten met een zeer hoog risico op complicaties, die bewezen of vermoedelijk influenza hebben, zoals bewoners van verpleeghuizen en immuungecompromitteerden. De indicaties voor behandeling staan beschreven in de NHG standaard Influenza en influenzavaccinatie, de richtlijn Klinische behandeling van antivirale therapie bij influenza en de Verenso richtlijn Influenzapreventie in verpleeg- en verzorgingshuizen. Neuraminidaseremmers Neuraminidaseremmers remmen verspreiding van influenzavirussen van cel naar cel. De eigen immuunafweer is noodzakelijk om het virus te klaren. Geregistreerde neuraminidaseremmers zijn oseltamivir (Tamiflu®), dat oraal ingenomen wordt, en zanamivir (Relenza®), dat geïnhaleerd moet worden. Neuraminidaseremmers zijn werkzaam tegen zowel influenzavirus typen A als B en hebben relatief weinig bijwerkingen (oseltamivir veroorzaakt bij sommige gebruikers misselijkheid en braken) en contra-indicaties. Neuraminidaseremmers zijn effectief in het voorkomen van influenza, en, indien binnen 48 na begin van symptomen gestart wordt met therapie, in het verminderen van symptomen, het voorkomen van lagere luchtweginfectie, verminderen van de ziekteduur met circa 1 tot enkele dagen, het verminderen van virusuitscheiding en voorkomen van complicaties en ziekenhuisopname. [Hayd06, Jeff06] Resistentie komt natuurlijk voor bij de seizoens-A(H1N1)pdm09-virussen na het 2007/2008-seizoen en is zeldzaam bij profylaxe en therapie. [Meij11] Tijdens therapie kan er resistentie ontstaan bij met name jonge kinderen (bij tot 18% van patiënten) en langdurig behandelde immuno-incompetente patiënten. [Meij11] Het gaat hier dan voornamelijk om virussen die tegen oseltamivir resistent zijn. Kruisresistentie kan optreden en is afhankelijk van de aminozuursubstitutie in het neuraminidase. Details over therapeutische en profylactische dosering en contra-indicaties zijn in de bijsluiter van de middelen te vinden. Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I, vraag 2. M2-ionkanaalremmers Een tweede klasse stoffen voor de preventie en behandeling van influenza zijn de M2-ionkanaalremmers die al sinds de jaren zestig beschikbaar zijn. [Meij09] Deze middelen zijn alleen geschikt voor influenza A. In Nederland is amantadine (Symmetrel®) geregistreerd. Bijwerkingen zijn soms aanzienlijk. Bij algemene preventie zijn M2-ionkanaalremmers vooral effectief in voorkomen van influenza A-gevallen en minder in voorkomen van influenza-achtig ziektebeeld. [Jeff06] Behandeling van een patiënt met influenza wordt ontraden vanwege de snelle resistentievorming. De huidige circulerende type A-influenzavirussen zijn alle van nature resistent en dit middel is dus niet bruikbaar. Natuurlijke resistentie komt voor bij zowel influenza A(H3N2) als A(H1N1)pdm09-virussen en resistente virussen zijn kruisresistent tegen beide middelen. [Meij11] Details over therapeutische en profylactische dosering en contra-indicaties zijn in de bijsluiter van het middel te vinden. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (VERENSO, voorheen NVVA) sluiten aan op het advies van de Gezondheidsraad betreffende vaccinatie en gebruik van antivirale middelen. [Cool04, Esse08] Inmiddels hebben recente ontwikkelingen in het patroon van resistentie van influenzavirussen voor antivirale middelen een verfijning van de richtlijnen voor het gebruik van antivirale middelen opgeleverd. [Meij09] Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I, vraag 1 en 3. Antibiotica Antibiotica zijn bij influenza alleen geïndiceerd wanneer zich een bacteriële complicatie voordoet. Vaak uit een dergelijke complicatie zich als tweede koortspiek. __Historie__ Influenza is een infectieuze aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door één van de drie typen influenzavirussen A, B en C. [Nich03] Type A-influenzavirussen zijn van oorsprong (water)vogelinfluenzavirussen (bekend onder de naam ‘aviaire influenzavirussen’), die een belangrijke bron zijn voor influenzavirussen die een influenzapandemie kunnen veroorzaken. Hoewel type C-influenzavirussen bij mensen ziekte kunnen veroorzaken, komt dit dusdanig weinig voor en is dit dusdanig mild dat dit type in deze richtlijn verder buiten beschouwing gelaten wordt. Overdracht van influenzavirussen verloopt bij de mens via de respiratoire route en indirect contact. De infectie kan asymptomatisch tot dodelijk verlopen. Geschat wordt dat epidemieën van seizoensinfluenza wereldwijd jaarlijks in 3 tot 5 miljoen gevallen tot ernstige ziekte leiden en dat ongeveer 250.000 tot 500.000 mensen overlijden. [WHO09a] Influenza treedt epidemisch op in de wintermaanden; buiten deze periode wordt het influenzavirus zelden aangetoond. Als het toch aangetoond wordt dan is het vaak als gevolg van oplopen van een infectie tijdens verblijf in de wintermaanden van het zuidelijk halfrond of Zuidoost-Azië (mei - oktober). Epidemieën worden dikwijls veroorzaakt door nieuwe virusvarianten die ontstaan door antigene drift, waartegen de immuniteit die opgewekt is door infectie of vaccinatie in een eerder seizoen, onvoldoende bescherming geeft. Dit is ook de reden dat bijna elk jaar één of meer componenten van het influenzavaccin aan de huidige circulerende influenzavirussen aangepast moeten worden. Op onvoorspelbare momenten kunnen aviaire influenzavirussen of varkensinfluenzavirussen met een sterk afwijkende antigeenstructuur de menselijke populatie binnendringen (antigene shift), het oude subtype verdringen en een pandemie veroorzaken. De afgelopen eeuw heeft zich dit verschijnsel driemaal voorgedaan, namelijk in 1918 (50-100 miljoen dodelijke slachtoffers), 1957 (1-2 miljoen dodelijke slachtoffers) en 1968 (1 miljoen dodelijke slachtoffers). In 2009 heeft zich een pandemie voorgedaan veroorzaakt door een varkensinfluenzavirus, waarvan de wereldwijde balans aan dodelijke slachtoffers nog opgemaakt moet worden. [Hahn09, Koop09, WHO09b] In de afgelopen 15 jaren heeft zich enkele malen een gelegenheid voorgedaan voor het ontstaan van een potentieel-pandemisch influenzavirus uit aviaire influenzavirussen. Sinds 1997 is er circulatie van hoogpathogeen A(H5N1)-aviair influenzavirus onder wilde vogels, met uitbraken in pluimveebedrijven in vooral Zuidoost-Azië. [Neum10] Sindsdien worden daar ook regelmatig mensen – die vaak in de directe nabijheid van pluimvee leven en werken – geïnfecteerd met het A(H5N1)-influenzavirus, met in circa 60% van laboratoriumbevestigde gevallen een dodelijke afloop. Het A(H5N1)-virus wordt echter nog niet efficiënt van mens op mens overgedragen, waardoor het nog niet tot epidemische of pandemische verspreiding is gekomen. Een andere gelegenheid deed zich voor in Nederland in 2003 tijdens de uitbraak van A(H7N7)-aviaire influenza in de Gelderse Vallei waarbij 89 mensen met zekerheid werden geïnfecteerd, in één geval met dodelijk afloop, en waarbij beperkte transmissie naar familieleden werd gevonden. [DuRy05, Fouc04, Koop04] Dit resulteerde door effectief ingrijpen niet in verdere verspreiding. [Bosm04] __Literatuur__ Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Stürmer M, Doerr HW. Laboratory diagnosis of influenza--virology or serology? Med Microbiol Immunol 2002;191:157-60. Epub 2002 Aug 30. Baccam P, Beauchemin C, Macken CA, Hayden FG, Perelson AS. Kinetics of influenza A virus infection in humans. J Virol 2006;80:7590-9. Bean B, Moore BM, Sterner B, Peterson LR, Gerding DN, Balfour HH Jr. Survival of influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146:47-51. Bosman A, Mulder YM, de Leeuw JRJ, Meijer A, Du Ry van Beest Holle M, Kamst RA, van der Velden PG, Conyn-van Spaendonck MAE, Koopmans MPG, Ruijten MWMM. Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de Volksgezondheid. 2004 RIVM rapport 630940001/2004. Brundage JF. Interactions between influenza and bacterial respiratory pathogens: implications for pandemic preparedness. Lancet Infect Dis 2006;6:303-12. Carrat F, Vergu E, Ferguson NM, Lemaitre M, Cauchemez S, Leach S, Valleron AJ. Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol 2008;167:775-85. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR 2008;57(No. RR-7). Centrum voor Infectieziektenbestrijding, RIVM. Klinische behandeling met antivirale therapie van opgenomen patiënten met nieuwe influenza, 2009. Centrum voor Infectieziektenbestrijding, RIVM. Nieuwe Influenza A (H1N1), 2010. Chen SC, Chio CP, Jou LJ, Liao CM. Viral kinetics and exhaled droplet size affect indoor transmission dynamics of influenza infection. Indoor Air 2009;19:401-13. Epub 2009 Feb 28. Cools HJ, Herngreen JJ, De Jong RE, Lichtenbelt MF, Rothbarth PH, Van Essen GA. NVVA Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen, april 2004. ISBN nr. 90 807332 3 7. Cowling BJ, Zhou Y, Ip DK, Leung GM, Aiello AE. Face masks to prevent transmission of influenza virus: a systematic review. Epidemiol Infect 2010;138:449-56. Epub 2010 Jan 22. Cox RJ, Brokstad KA, Ogra P. Influenza virus: immunity and vaccination strategies. Comparison of the immune response to inactivated and live, attenuated influenza vaccines. Scand J Immunol 2004;59:1-15. Denoeud L, Turbelin C, Ansart S, Valleron AJ, Flahault A, Carrat F. Predicting pneumonia and influenza mortality from morbidity data. PLoS ONE. 2007 May 23;2(5):e464. Dijkstra F, van Gageldonk-Lafeber AB, Brandsema P, Friesema IHM, Robert-Du Ry van Beest Holle M, van der Lubben IM, Wilbrink B, Meijer A, van der Hoek W, van der Sande MAB. Jaarrapportage respiratoire infectieziekten 2007/2008. 2008. RIVM-briefrapportnummer: 210231003. Dijkstra F, Donker GA, Wilbrink B, de Jong JC, van Gageldonk-Lafeber AB, van der Sande MAB. Long-time trends in influenza like illness and associated determinants in The Netherlands. Epidemiol Infect 2009;137:473-79. Dijkstra F, van 't Klooster TM, Brandsema P, van Gageldonk-Lafeber AB, Meijer A, van der Hoek W Dijkstra F, van 't Klooster TM, Brandsema P, van Gageldonk-Lafeber AB, Meijer A, van der Hoek W. 2010. RIVM-briefrapportnummer: 210231006. Donker G, Gravestein J. De beste tijd voor griepvaccinatie. Huisarts & Wetenschap 2007;50:40-41. Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager CM. Human-to-human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill 2005;10:264-8. Dwyer DE, Smith DW, Catton MG, Barr IG. Laboratory diagnosis of human seasonal and pandemic influenza virus infection. Med J Aust 2006;185(10 Suppl):S48-53. Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005;5:718-25. Essen GA van, Bueving HJ, Voordouw ACG, Berg HF, van der Laan JR, van Lidth de Jeude CP, Boomsma LJ, Opstelten W. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie, eerste herziening. Huisarts & Wetenschap 2008; 51:1-12. Europese Commissie. 2008/426/EG: Beschikking van de Commissie van 28 april 2008 tot wijziging van Beschikking 2002/253/EG tot vaststelling van gevalsdefinities voor het melden van overdraagbare ziekten aan het communautaire netwerk krachtens Beschikking nr. 2119/98/EG van het Europees Parlement en de Raad (Kennisgeving geschied onder nummer C(2008) 1589) (Voor de EER relevante tekst). Publicatieblad van de Europese Unie 2008;159:63-64. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:0090:NL:PDF. Foo H. Rapid tests for the diagnosis of influenza. Aust Prescr 2009;32:64-7. Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, Broekman JM, Kemink SA, Munster V, Kuiken T, Rimmelzwaan GF, Schutten M, Van Doornum GJ, Koch G, Bosman A, Koopmans M, Osterhaus AD. Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:1356-61. Epub 2004 Jan 26. Franchimon F, Pernot CEE, Maas JJ, van den Eijnde J, van Bronswijk JEMH. Gebouwaanvulling op het bedrijfscontinuïteitplan bij Mexicaanse griep. 2009. Facility Management Nederland, Naarden, Nederland. Ganzenmueller T, Kluba J, Hilfrich B, Puppe W, Verhagen W, Heim A, Schulz T, Henke-Gendo C. Performance of direct fluorescent antibody staining, point-of-care rapid antigen test and virus isolation for the detection of novel 2009 influenza A(H1N1) virus in comparison to RT-PCR in respiratory specimens. J Med Microbiol 2010 Mar 4. [Epub ahead of print] Gezondheidsraad: Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienummer 2007/09. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009a; publicatienr. 2009/10. Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering (2). Den Haag: Gezondheidsraad, 2009b; publicatie nr. 2009/12. Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering (3). Den Haag: Gezondheidsraad, 2009c; publicatie nr. 2009/16R Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, Lotlikar M, Kowerska M, Becker G, Korologos D, de Geronimo M, Crawford JM. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol 2009;45:191-5. Epub 2009 Jun 16. Grayson ML, Melvani S, Druce J, Barr IG, Ballard SA, Johnson PD, Mastorakos T, Birch C. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers. Clin Infect Dis 2009;48:285-91. Greatorex JS, Page RF, Curran MD, Digard P, Enstone JE, Wreghitt T, Powell PP, Sexton DW, Vivancos R, Nguyen-Van-Tam JS. Effectiveness of common household cleaning agents in reducing the viability of human influenza A/H1N1. PLoS One 2010;5:e8987. Hahné S, Donker T, Meijer A, Timen A, van Steenbergen J, Osterhaus A, van der Sande M, Koopmans M, Wallinga J, Coutinho R; Dutch New Influenza A(H1N1)v Investigation Team. Epidemiology and control of influenza A(H1N1)v in the Netherlands: the first 115 cases. Euro Surveill 2009;14 pii: 19267. Hayden FG, Pavia AT. Antiviral management of seasonal and pandemic influenza. J Infect Dis 2006;194 Suppl 2:S119-26. Hens N, Ayele GM, Goeyvaerts N, Aerts M, Mossong J, Edmunds JW, Beutels P. Estimating the impact of school closure on social mixing behaviour and the transmission of close contact infections in eight European countries. BMC Infect Dis 2009;9:187. Hewagama S, Walker SP, Stuart RL, Gordon C, Johnson PD, Friedman ND, O'Reilly M, Cheng AC, Giles ML. 2009 H1N1 influenza A and pregnancy outcomes in Victoria, Australia. Clin Infect Dis 2010;50:686-90. Hui DS. Review of clinical symptoms and spectrum in humans with influenza A/H5N1 infection. Respirology 2008;13 Suppl 1:S10-3. Hurt AC, Baas C, Deng YM, Roberts S, Kelso A, Barr IG. Performance of influenza rapid point-of-care tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:171-6. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet. 2006;367:303-13. Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD004879. Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Foxlee R, Rivetti A. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev 2010a;CD006207. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni, E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2010b;CD001269. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010c:CD004876. Jong JC de, Palache AM, Beyer WE, Rimmelzwaan GF, Boon AC, Osterhaus AD. Haemagglutination-inhibiting antibody to influenza virus. Dev Biol (Basel) 2003;115:63-73. Kaji M, Watanabe A, Aizawa H. Differences in clinical features between influenza A H1N1, A H3N2, and B in adult patients. Respirology 2003;8:231-3. Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, Natrop G, van der Nat H, Vennema H, Meijer A, van Steenbergen J, Fouchier R, Osterhaus A, Bosman A. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet. 2004;363:587-93. Koopmans MP, Meijer A, van der Lubben MI, Boucher C, Fouchier RA, Osterhaus AD, Timen A, de Jong MD, van Steenbergen JE. [Combating the new influenza A(H1N1) virus. I. Overview of the relevant virological aspects]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A770. Kretzschmar M, Mikolajczyk RT. Contact profiles in eight European countries and implications for modelling the spread of airborne infectious diseases. PLoS One 2009;4:e5931. Kuiken T, Taubenberger JK. Pathology of human influenza revisited. Vaccine 2008;26 Suppl 4:D59-66. Kunisaki KM, Janoff EN. Influenza in immunosuppressed populations: a review of infection frequency, morbidity, mortality, and vaccine responses. Lancet Infect Dis 2009;9:493-504. Laibl VR, Sheffield JS. Influenza and pneumonia in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:727-38. Leekha S, Zitterkopf NL, Espy MJ, Smith TF, Thompson RL, Sampathkumar P. Duration of influenza A virus shedding in hospitalized patients and implications for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:1071-6. Liao CM, Yang SC, Chio CP, Chen SC. Understanding influenza virus-specific epidemiological properties by analysis of experimental human infections. Epidemiol Infect 2010;138:825-35. Epub 2009 Nov 18. Lin YP, Gregory V, Bennett M, Hay A. Recent changes among human influenza viruses. Virus Res 2004;103:47-52. Lipsitch M, Viboud C. Influenza seasonality: lifting the fog. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:3645-6. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R, Vugia D, Harriman K, Matyas B, Glaser CA, Samuel MC, Rosenberg J, Talarico J, Hatch D; California Pandemic (H1N1) Working Group. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA 2009;302:1896-902. Lowen AC, Mubareka S, Steel J, Palese P. Influenza virus transmission is dependent on relative humidity and temperature. PLoS Pathog 2007;3:1470-6. Lowen AC, Steel J, Mubareka S, Palese P. High temperature (30 degrees C) blocks aerosol but not contact transmission of influenza virus. J Virol 2008;82:5650-2. Meijer A, Rimmelzwaan GF, Dijkstra F en Donker GA. Actuele ontwikkelingen betreffende influenza; griepspotters in actie. Tijdschr Infect 2009;4:176-84. Meijer A and Jonges M. Resistance to influenza antiviral drugs. In: SWAB. NethMap 2009 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. RIVM 2011:87-90. Mitchell CA, Guerin LF. Influenza A of human, swine, equine and avian origin: comparison of survival in aerosol form. Can J Comp Med 1972;36:9-11. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical signs and symptoms predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000;160:3243-7. Morens DM, Fauci AS. The 1918 influenza pandemic: insights for the 21st century. J Infect Dis 2007;195:1018-28. Epub 2007 Feb 23.Mubareka S, Lowen AC, Steel J, Coates AL, García-Sastre A, Palese P. Transmission of influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. J Infect Dis 2009 Feb 9. [Epub ahead of print] Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Richtlijn Influenza: preventie en outbreak control. NVAB, Utrecht, 2007. Neumann G, Chen H, Gao GF, Shu Y, Kawaoka Y. H5N1 influenza viruses: outbreaks and biological properties. Cell Res 2010;20:51-61. Epub 2009 Nov 3. Neuzil KM, Jackson LA, Nelson J, Klimov A, Cox N, Bridges CB, Dunn J, DeStefano F, Shay D. Immunogenicity and reactogenicity of 1 versus 2 doses of trivalent inactivated influenza vaccine in vaccine-naive 5-8-year-old children. J Infect Dis 2006;194:1032-9. Epub 2006 Sep 11. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45. Ong AK, Chen MI, Lin L, Tan AS, Nwe NW, Barkham T, Tay SY, Leo YS. Improving the clinical diagnosis of influenza--a comparative analysis of new influenza A (H1N1) cases. PLoS One 2009;4:e8453. Opstelten W, Rimmelzwaan GF, van Essen GA, Bijlsma JWJ. Influenzavaccinatie van patiënten met verminderde afweer, veilig en effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A902. Puck JM, Glezen WP, Frank AL, Six HR. Protection of infants from infection with influenza A virus by transplacentally acquired antibody. J Infect Dis 1980;142:844-9. Reuman PD, Ayoub EM, Small PA. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs. Pediatr Infect Dis J 1987;6:398-403. Sande MA van der, van der Hoek W, Hooiveld M, Donker GA, van Steenbergen JE, van Boven M, Wallinga J. Bestrijding van de nieuwe influenza A (H1N1). II. Epidemiologie en niet-medicamenteuze maatregelen. Epidemiologische aspecten van het nieuwe influenza A (H1N1)-virus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A771. Shaman J, Kohn M. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:3243-8. Tamura S, Kurata T. Defense mechanisms against influenza virus infection in the respiratory tract mucosa. Jpn J Infect Dis 2004;57:236-47. Taylor J, McPhie K, Druce J, Birch C, Dwyer DE. Evaluation of twenty rapid antigen tests for the detection of human influenza A H5N1, H3N2, H1N1, and B viruses. J Med Virol. 2009;81:1918-22. Tellier R. Review of aerosol transmission of influenza A virus. Emerg Infect Dis 2006;12:1657-62. Tellier R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J R Soc Interface 2009;6 Suppl 6:S783-90. Epub 2009 Sep 22. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005187. Vries E van der, Jonges M, Herfst S, Maaskant J, van der Linden A, Guldemeester J, Aron GI, Bestebroer TM, Koopmans M, Meijer A, Fouchier RA, Osterhaus AD, Boucher CA, Schutten M. Evaluation of a rapid molecular algorithm for detection of pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus and screening for a key oseltamivir resistance (H275Y) substitution in neuraminidase. J Clin Virol 2010;47:34-7. Epub 2009 Oct 25. VWS. Standpunt op advies Gezondheidsraad ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’. PG/ZP-2.781.583. 9 juli 2007. Walter EB, Neuzil KM, Zhu Y, Fairchok MP, Gagliano ME, Monto AS, Englund JA. Influenza vaccine immunogenicity in 6- to 23-month-old children: are identical antigens necessary for priming? Pediatrics 2006;118:e570-8. Weber TP, Stilianakis NI. Inactivation of influenza A viruses in the environment and modes of transmission: a critical review. J Infect 2008;57:361-73. Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Indicaties voor isolatie. 2006. www.wip.nl. Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Persoonlijke beschermingsmiddelen. 2008. www.wip.nl. WHO. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis. 2005. www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidTestInfluenza_web.pdf. WHO. Influenza (Seasonal), Fact sheet N°211, April 2009a. Beschikbaar van: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html. WHO. Comparing deaths from pandemic and seasonal influenza Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 20. 22 December 2009b. www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091222/en/index.html. Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, Omer SB, Shahid NS, Breiman RF, Steinhoff MC. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359:1555-64. Epub 2008 Sep 17
[img[https://pandemos.eu/twines/gog105.jpg]] !!Lab Je vertelt de microbioloog over de ernstige influenzagevallen uit Renswoude. Jij wilt graag weten of er aanwijzingen zijn voor verhoogde virulentie. "Toevallig ken ik de gevallen uit Renswoude heel goed. De leerkracht is er slecht aan toe, en zojuist kreeg ik een telefoontje dat hij zijn toestand kritiek is. De patiënt is relatief jong, en behoort niet tot de klassieke risicogroep voor influenza." "Weet je al iets van het subtype?" vraag je hoopvol. "De patiënten van Renswoude hebben Influenza A/H3N2. Dit is gebruikelijk voor dit seizoen. Het influenza vaccin zou moeten beschermen. Deze patiënt was niet gevaccineerd, dat weten we. Pas na de PCR en sequencing kan ik zeggen of dit een gemuteerde stam is."
<<set $cavia=1>> [img[https://pandemos.eu/twines/gog106.jpg]] !!Klasseninspectie De directeur van de basisschool wacht je op bij het schoolplein. Hij geeft je een update: het gaat nog steeds slecht met de leerkracht op de intensive care. Inmiddels zijn er nu 4 leerlingen in het ziekenhuis met luchtweginfectie. Vervolgens geeft hij je een rondleiding door het gebouw. Er zijn acht klaslokalen; omdat de kinderen nu buiten spelen, kun je ongestoord een blik naar binnen werpen. Bij de inspectie van de 3 klassen van de 5 patiënten, zie je dat 2 daarvan een kooi met cavia’s hebben. De dieren zien er gezond uit en hebben volgens de leerkrachten geen klachten. De school heeft vlak voor de Kerst 6 cavia's gekocht, als biologieproject voor de twee hoogste klassen. De kinderen dragen om de beurt zorg voor de dieren. Dit zijn de enige klassen met dieren in de het lokaal. Je bent getroffen door het toeval dat 4 van de 5 ziekenhuisopnames uit de klassen komen met de cavia’s. Je vraagt meer informatie over de leerling uit de andere klas. De leerkracht vertelt je dat hij verzot is op dieren, en kwam iedere dag tijdens de overblijfuren om de cavia's te verzorgen.
Wat er eerder op de school gebeurde __14 jan__ De griepepidemie lijkt na de kerst echt begonnen te zijn, en zorgt dit jaar voor een hoger verzuim dan gebruikelijk. Er zijn 10 leerlingen ziek thuis __17 jan__ Het schoolverzuim is verder toegenomen in Renswoude: er zijn nu 15 zieke leerlingen. De schoolleiding oordeelt dit verzuim vergelijkbaar met de piek van de griepgolf van vorig jaar, die echter veel vroeger is gearriveerd. __21 jan__ Schoolverzuim blijft hoog. Er zijn op dit moment 16 zieke leerlingen. Daarnaast zijn er ook twee leerkrachten ziek geworden. Het er zijn inmiddels dit jaar veel meer griepgevallen dan in de vorige jaren. __28 jan__ Het schoolverzuim zakt weer wat; er zijn 8 zieke leerlingen. Wel is er een derde leerkracht ziek geworden. __1 feb__ De leerkracht die drie dagen terug ziek werd, is verslechterd en door de huisarts ingestuurd naar het ziekenhuis in Ede. Hij heeft een ernstige longontsteking en ligt op de longafdeling. Twee zieke leerlingen worden naar de kinderarts te Ede verwezen vanwege hoge koorts en benauwdheid. De kinderarts besluit ze op te nemen. In de loop van de week verslechteren de kinderen en worden overgeplaatst naar de Intensive Care Unit van het ziekenhuis. De school meldt verder dat de drie opgenomen patiënten uit twee klassen afkomstig zijn. Ze hebben geen familierelatie en wonen in verschillende plaatsen (Ede, Utrecht en Renswoude). Verder meldt de school veel zieke leerlingen te hebben tijdens deze griepepidemie. Van de ouders heeft de school vernomen dat er vandaag alweer twee kinderen met ernstige verschijnselen zijn opgenomen in het ziekenhuis. De leerkracht op de IC is in kritieke toestand.
!!Vaccinatiestatus team Je kunt niet voorzichtig genoeg zijn, vind je. Dus vraag je al je teamleden naar hun vaccinatiestatus. Van de 7 personen, hebben er 3 een geldige influenzavaccinatie. Je maakt je kwaad hierover: personeel in de zorg wordt geacht zich tegen griep te vaccineren. Daarvan is bewezen dat het de kans op influenza verlaagt onder de risicogroepen waarmee ze in contact komen. Deze nonchalante houding lijkt typisch voor het Nederlandse zorgpersoneel, waar de vaccinatiegraad notoir laag is. Je houd een preek tegen je team over hun professionele verantwoordelijkheid, en vaccineert de resterende 4 ter plekke. Nu voel je je een stuk geruster. Ja, echt.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog109.png]] !!Ziekenhuis "Collega, wat kan ik voor u doen?" vraagt een opgewekte arts-assistent van de afdeling longziekten. Je vertelt dat je vanuit de GGD de influenza-patiënten van de school in Renswoude onderzoekt. "We hebben zojuist de vierde patiënt van diezelfde school opgenomen op de Intensive Care. Het betreft een jongen van 10 jaar, met een ernstig respiratoir distress syndroom. Omdat alle patiënten van 1 school komen, gaan we ervan uit dat dit een bijzondere type Influenza A is. We hebben naast de gewone barrière verpleging besloten om deze 4 patiënten te cohorteren. Alle 4 patiënten liggen nu op de IC. De overige IC patiënten zijn overgebracht naar het Utrecht Medisch Centrum. Het merkwaardige is, dat geen van de patiënten de gebruikelijke risicofactoren voor griep heeft."
!!Bezoek huisgenoten zieke leerling: epidemiologische anamnese Het adres van de eerste zieke leerling is een varkensboerderij op de grens van Renswoude (GGD Regio Utrecht) en Ede (werkgebied GGD Gelderland Midden). Je wordt ontvangen door de moeder, die erg bezorgd is: haar zoon ligt nog steeds op de intensive care unit in Utrecht. Omdat het ook erg slecht gaat met de leerkracht en het klasgenootje, is ze erg bezorgd over de uitkomst. Op je vraag over de huisgenoten vertelt ze dat twee broers ook flink ziek zijn geweest, maar die knappen nu wel op. Vader is weer aan het werk, hoewel hij nog wel iets koortsig is en klaagt over spierpijn. Je hoort nu ook dat de griepgolf eerst in de klas was begonnen, vlak na de kerstvakantie. Eind januari is de jongste zoon (nu op de ICU) ziek geworden. Twee dagen later merkte de boer dat er ook zieke varkens waren: koorts, diarree, en geen eetlust. Dat gaat nu als een lopend vuurtje, en er zijn twee jonge varkens overleden. Daarna begonnen de broers en vader ook met ziekteverschijnselen.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog111.png]] !!Check de voorraad PPE Je wilt antwoord op de vraag ‘zijn er genoeg beschermende veiligheidsmiddelen op de GGD?’. Bij de jaarlijkse rampenoefeningen heb je een aantal pakken, handschoenen en mondmaskers gezien, maar je weet eigenlijk niet waar die zijn opgeslagen. De rampenfunctionaris geeft je uitleg: de veiligheidsmiddelen worden jaarlijks op voorraad gehouden in overleg met de brandweer en de ziekenhuishygiënist. De GGD heeft twee zogenaamde ‘veld teams’ paraat: dit zijn artsen, verpleegkundigen en milieukundigen die getraind zijn om hulpverlening te verrichten bij blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Elk team heeft 4 personen, en voor ieder teamlid zijn er tenminste 2 wegwerppakken en voldoende handschoenen, mond-neusmaskers en wegwerpschorten.
!!Vraag het Streeklaboratorium naar de relatie griep Renswoude-Verpleeghuizen Je herinnert je dat eerder deze week melding werd gemaakt van verhoogde griepactiviteit in Utrechtse verpleeghuizen. Zou dit een relatie hebben met wat er nu in Renswoude speelt? Bestrijding van infectieziekten in Nederland wordt uitgevoerd door de GGD’en. Het RIVM werkt nauw samen met deze organisaties, en verzorgt waar nodig een coördinerende rol. Het RIVM werkt samen met een netwerk van 16 "Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid" die heel Nederland bestrijken. Je belt 'jouw' regionale streeklab. In dit geval vertelt de microbioloog je het volgende: • De griep activiteit in de Utrechtse verpleeghuizen wordt op dit moment vooral veroorzaakt door Influenza A H1N1. • De ziektegevallen uit Renswoude hebben allen Influenza A H3N2. Er is dus geen relatie tussen beide.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog113.jpg]] !!Richt een regionaal meldpunt in Je bent bezorgd dat ernstige griepgevallen in de bevolking te laat onder de aandacht van de GGD komen. Juist de vroege detectie van een crisis is van belang voor een tijdige bestrijding. Daarom wil je een meldpunt voor ernstige griepgevallen opzetten. Via een snelle campagne op social media en de lokale nieuwszenders, maak je mensen bewust van de alarmlijn van de GGD. En je maakt ze attent op de ernstige griepgevallen in de regio. Vanaf dat moment beginnen de telefoontjes binnen te stromen. Niet zo zeer mensen met ernstige griep, maar wel heel veel vragen over risico’s: mogen de kinderen nog naar school? Kan ik nog veilig naar mijn werk? Al snel heb je meer mensen nodig om de telefoon te beantwoorden. Dit levert niet helemaal de informatie op die je wilde...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog114.jpg]] !!Verricht Case-Control onderzoek Het feit dat de huidige patiënten niet tot de klassieke risicogroep horen, roept de vraag op van 'nieuwe' risicofactoren. Hiervoor zet je een beperkt epidemiologisch onderzoek op. Met een vragenlijst ga je de 5 bekende patiënten langs (of hun verzorgers), en daarnaast neem je dezelfde vragenlijst af bij 15 buren, waarvan je aanneemt dat het een redelijke controle groep is. Een dag later heb je alle gegevens verwerkt. Daar komt een merkwaardige risicofactor uit: alle (5) patiënten melden dagelijks contact met huisdieren, terwijl slechts 33% van de controles dat meldt. Voor twee patienten is een toelichting bij het antwoord gekrabbeld: cavia’s op school. Dan besluit je de overige 3 patiepatiënten nten met niet nader genoemde huisdiercontacten persoonlijk te bellen voor een toelichting. Dan blijkt dat ook zij alle drie contact hadden met cavia’s.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog115.jpg]] !!Vraag regionale laboratoria naar epidemiologisch beeld Vanwege de nauwe samenwerking tussen GGD en laboratoria, kun je toegang vragen tot een overzicht van labgegevens. Je wilt inzicht in de luchtweginfecties en uitslagen, sinds December 2018. De microbioloog met wie je wekelijks samenwerkt, zegt dat hij een ochtend tijd nodig heeft om de gegevens uit het systeem te selecteren, en een overzicht te genereren. Die middag krijg je het resultaat via de mail: De frequentie van luchtweg-pathogenen in de afgelopen 4 weken is geheel vergelijkbaar met de voorgaande jaren.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog201.jpg]] !!Onderzoek verband H3N2v Rotterdam - Renswoude Vanuit RIVM zet je een telefoonconferentie op met de 3 betrokken GGD's, en je licht toe: "Tot nu toe waren alle gevallen van H3N2v verbonden aan de basisschool in Renswoude, of het Varkensbedrijf in Ede. Dit betreft een virusvariant van zwijn-influenza, waarvan bekend is dat het ernstig bij de mens kan verlopen. Alle patiënten in Utrecht en Ede hebben het virus mogelijk van dieren gekregen. Wanneer we aanwijzingen krijgen voor mens-mens transmissie, dan heeft dat grote gevolgen voor de huidige bestrijdingsmaatregelen. Kan de GGD Rotterdam vandaag uit zoeken of de patiënten contact met varkens gehad hebben, of dat ze in Renswoude zijn geweest?". De GGD Rotterdam antwoordt meteen aan de slag te gaan. Diezelfde middag rapporteren ze terug: Er is geen enkel contact met varkens (of zwijnen) geweest. Ook is er geen contact geweest, voor zover bekend, met personen uit de regio Ede / Renswoude.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog202.jpg]] !!Verricht risicofactor onderzoek op school in Renswoude Je besluit tot een epidemiologisch onderzoek, gecombineerd met een nieuwe hygiëne inspectie op de school en bloedonderzoek van deelnemers. De hygiëne inspectie toont dat in twee van de 3 klassen met ziektegevallen, cavia's worden gehouden in de klas. De leerkracht licht toe dat dit een biologieproject betreft, dan na de kerst is opgezet. Daarom voeg je 'contact met cavia’s' toe als riskante blootstelling op de vragenlijst. Ook neem je bloed en swabs van de cavia’s. Die avond tonen de voorlopige analyses dat de patiënten in Renswoude rechtstreeks contact met de cavia’s hadden. Het serologisch onderzoek laat zien dat iedereen met direct contact met de cavia’s, significant hogere titers antistoffen A(H3) heeft, dan personen die geen contact hadden met de knaagdieren. De volgende dag tonen de PCR en sequentie-analyses H3N2v in bloed en de swabs van de cavia’s.
!!Vraag ziekenhuis over vatbaarheid cases Je wilt weten of er klinische of immunologische redenen zijn voor het ernstige beloop griep bij huidige patiënten, en je belt het ziekenhuis. De behandelend longarts is bezig met de poli, en belt je later in de ochtend terug: Ze vertelt dat geen van de patiënten onderliggend chronisch lijden heeft. Ook immuunstoornissen zijn uitgesloten. Twee dagen terug zijn de uitslagen van HLA typering teruggekomen, en die zouden volgens de arts ‘een perfecte doorsnede van de Nederlandse bevolking’ weergeven. Geen aanwijzingen dus dat er gastheerfactoren de ernst van de ziekteverschijnselen kunnen verklaren.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog203.jpg]] !!De Expert Meeting De expertmeeting is erg populair. In totaal komen 34 experts uit 15 EU-landen, de Verenigde Staten, Hongkong, en Zuid-Afrika naar het RIVM. Alleen kan geen van hen je iets vertellen welke andere H3N2v reservoirs er zijn, naast varkens en de mens, hoeveel H3N2v er nu wereldwijd circuleert onder humane populaties, of wat de overige blootstellingsrisico's zijn naast contact met varkens en patiënten. Je hebt er overigens wel 7 nieuwe LinkedIn relaties bij...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog204.jpg]] !!Onderzoek besmettingsrisico’s voor boerderijpersoneel Samen met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) verricht je een cohortonderzoek onder dierenartsen (vakgroep Varken) en boerderijpersoneel van besmette bedrijven. Naast vragenlijsten over dagelijkse blootstellingsrisico’s en ziekteverschijnselen, worden ook bloed- en keel-monsters afgenomen voor diagnostiek. Er is helaas nog geen specifieke serologische test die H3N2v kan vaststellen, dus wordt er naar aanwijzingen voor recente A(H3) influenza infecties gekeken. Hieruit blijkt dat personen met direct varkenscontact, of die langer dan 4 uur werken in een stal significant hogere A(H3) antistof-titers hebben, dan anderen. Deze activiteiten kunnen dus als hoog risico voor H3N2v worden gezien.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog213.jpg]] !!Check de voorraad prophylaxe Je wilt antwoord op de vraag ‘is er voldoende antivirale profylaxe op de in Nederland?’. Bij de jaarlijkse rampenoefeningen herinner je ooit een scenario waar antivirale middelen moesten worden ingezet voor de bevolking en hulpverleners. Maar hoe zit dat nu in de praktijk? De landelijke crisis-coördinator geeft je uitleg: sinds de grieppandemie van 2009 wordt de antivirale profylaxe jaarlijks op voorraad gehouden in overleg met ziekenhuisapotheek. Deze profylaxe is alleen voor medewerkers van de parate diensten. De profylaxevoorraad voor de bevolking wordt bijgehouden door het RIVM. Er is voor iedere medewerker van parate diensten 1 kuur oseltamivir op voorraad.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog205.jpg]] !!Onderzoek onrust over H3N2v onder de bevolking Met de recente onrust over Ebola in Afrika in het achterhoofd, houd je rekening met paniekreacties wanneer bekend wordt dat een nieuwe varkensgriep in Nederland ernstige ziekte en dood tot gevolg kan hebben. Vanuit je rol bij het RIVM neem je contact op met een landelijke opiniepeiler, om te onderzoeken hoezeer dit leeft onder de bevolking. Na een week ontvang je het rapport van de onderzoekers. Men heeft een representatieve steekproef van 5000 personen benadert met vragen over influenza, vaccinatie, risicogroepen, en in het bijzonder of mensen van de recente H3N2v ziektegevallen hebben gehoord. Slechts 2.3% van de ondervraagden heeft van de recente uitbraak gehoord; slechts een enkeling maakt zich zorgen over de gevolgen voor zichzelf.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog206.jpg]] !!Vraag NVWA onderzoeksresultaat varkensboerderijen Ede Iedere regionale Gezondheidsdienst voor Dieren werkt nauw samen met de landelijke Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Je vraagt de NVWA om het rapport over het varkensbedrijf te Ede. Het is eigenlijk vertrouwelijk, maar dankzij interventie van jouw leidinggevende krijg je een samenvatting. Dit leert je over de golf van ziekte en sterfte die zich onder de varkens in het bedrijf heeft voorgedaan. Sectiemateriaal van overleden dieren toont ernstige pneumonie, veroorzaakt door Influenza. Het lab heeft het virus gekenmerkt als Swine-Influenza H3N2v. “Daarnaast hebben we ook alle Happy Bite speekselmonsters geanalyseerd: die zitten vol H3N2v”, voegt je collega er enthousiast aan toe. “eh…. Happy Bite??”, reageer je vragend. “Ja, dat zijn speciale touwen in de stallen waar de varkens graag op kauwen. Dit geeft niet alleen afleiding voor de varkens, maar betekent ook een gemakkelijke toegang tot speekselmonsters.” Voordat je de telefoon neerlegt, geeft de NVWA-collega nog een belangrijk signaal: “Ik neem overigens aan dat je weet dat we nu dergelijke uitbraken op vrijwel alle varkensbedrijven in Ede hebben? Ook zijn we vandaag een onderzoek gestart in Beuningen”.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog212.jpg]] !!Verricht epidemiologisch patiënt-controle onderzoek naar risicofactoren Het is nog steeds onduidelijk hoe de slachtoffers besmet zijn geraakt met de variant A(H3N2v). Waar is het reservoir van deze verwekker? Is de bron nog steeds actief? Zo ja, waar, en hoe verloopt de besmetting? Het RIVM hoopt dat een patiënt-controle onderzoek antwoorden zal opleveren. Daarbij vergelijk je alle mogelijke blootstellingen en risicogedragingen van patiënten, met een controlegroep. De verschillen wijzen je mogelijk in de richting van bronnen en transmissieroutes. Je neemt de vragenlijst af bij alle patiënten (of hun naasten indien ze niet aanspreekbaar zijn). Als controlegroep besluit je voor iedere patiënt, twee buren van gelijke leeftijdsklasse te interviewen. Binnen een week heb je de analyse rond: Een opmerkelijke vondst is dat elk ziektegeval tot nu toe een recent contact met cavia’s heeft gehad. Dit is betekenisvol, omdat in de controlegroep slechts 5% contact met deze knaagdieren vermeldt.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog207.jpg]] !!Regel influenza PCR bij alle ernstige LWI op intensive cares Zouden er mogelijk meer IC’s in Nederland met ziektegevallen zijn, die voor een ‘gewone’ A(H3) worden aangezien? Het is immers niet te verwachten dat overal een virus-sequentie wordt bepaald. Het viruslab in Rotterdam is bereid om extra typeringen te doen, van alle influenza samples die van patiënten op Nederlandse Intensive Care afdelingen liggen. Je stelt een brief op aan ziekenhuizen in Nederland, met het verzoek om influenza diagnostiek standaard in te zetten bij patiënten met recente luchtweginfecties op de IC. Positieve samples kunnen naar Erasmus worden verzonden voor nadere typering. Een week later ontstaat er het volgende beeld: ‘Normale’ A(H3N2) is verspreid over het gehele land, zoals gebruikelijk tijdens het seizoen. A(H3N2v) clustert in de provincie Utrecht (6 gevallen), twee in Zuid Holland (de Rotterdamse gevallen), maar ook 1 in Gelderland (Ziekenhuis Nijmegen), 1 in Zuid Limburg (Maastricht), en 1 in Noord Holland (Haarlem).
[img[https://pandemos.eu/twines/gog208.jpg]] !!Verricht moleculair genetische vergelijking tussen H3N2 virus bij varkens en de patiënten De viroloog van het Erasmus Medisch Centrum belt je terug: “We zijn begonnen met het sequensen van A(H3N2) samples. Het is belangrijk dat we NU vaststellen of er meer humane ziektegevallen besmet zijn met het virus dat bij de varkens circuleert. Hierdoor kunnen we gecoördineerd op treden bij deze zoönose.” “Prima”, antwoord je, “ik regel dat de samples van de patiënten in Utrecht en Ede naar jou worden toegestuurd. Dan vraag ik aan de NVWA om hetzelfde te doen met de samples van de varkens”. Een dag later krijg je een telefoontje uit Rotterdam: De genetische sequentie van de A(H3N2v) van de patiënten is niet te onderscheiden van het virustype bij de varkens. Nog verrassender: de fylogenetische analyse toont dat deze variant zeer nauw verwant is aan een stam die in Ecuador bij cavia’s is geïsoleerd. Nadat je dit bericht even op je hebt laten inwerken, bedank je de collega, en loop je snel het kantoor van de directeur binnen. Het onderzoek en de bestrijding zijn namelijk een stuk ingewikkelder geworden met deze nieuwe uitslagen.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog211.jpg]] !!Onderzoek beschermend effect PPE en antivirale middelen bij varkens ruimers Op de boerderijen waar H3N2v rondwaart onder varkens, worden alle dieren geruimd. Dit is zwaar werk, en ook riskant. Ruimers moeten in beschermende pakken de dieren doden, uit de stallen verwijderen, en op grote vrachtwagens laden. Ze hebben strikte instructie om de beschermende pakken, maskers en handschoenen te allen tijde sluitend te dragen; Personal Protective Equipment (PPE). Dat is wel gemakkelijk gezegd, tijdens het loodzware werk. Naast het risico op ernstige infectie onder ruimers, bestaat de kans dat de virusvariant zich in een gastheer met het seizoen virus kan vermengen. Dit kan weer tot nieuwe varianten leiden. Daarom krijgen de ruimers naast hun PPE, ook een preventieve dosis antiviraal middel (‘oseltamivir’). Het RIVM doet een veldonderzoek naar de effectiviteit van deze maatregelen: Een cohort van ruimers en boerenfamilies vult vragenlijsten in over het gebruik van de PPE, over de werkzaamheden en gezondheidsklachten. Daarnaast wordt bloedonderzoek gedaan. Hieruit blijkt dat ruimers die de PPE consequent en goed gebruiken, 50% minder kans hebben op A(H3N2v) infectie. En gebruik van oseltamvir reduceert het risico met 75%
[img[https://pandemos.eu/twines/gog209.jpg]] !!Vraag peilstation huisartsen hoeveel van hun patiënten regelmatig contact hebben met varkens De berichten over verspreiding van influenza onder varkens baren je zorgen: er zijn 14 miljoen productievarkens in Nederland. Blootstelling aan varkens kan dus een infectierisico voor de mens zijn. Je besluit aan je collega die het NIVEL Peilstation netwerk coördineert, te vragen om deze week een vraag toe te voegen over huishoudens die contact hebben met varkens, gewoon om een goede schatting daarvan te maken. “Je maakt een grapje, zeker?” antwoordt hij kortaf. “Nee, ik ben heel serieus. Het CBS heeft deze gegevens niet, en ik kan het ook nergens anders vinden. Een bevolkingsonderzoek opzetten kost veel langer. Hij kunt me echt het snelste helpen.” Met enige mate van gemor, stemt hij in. De volgende week krijg je je antwoord: 1% van de huishoudens heeft regelmatig contact met varkens, volgens peilstation huisartsen.
!!Overleg met lab Je overlegt met het lab om na te gaan of latente infecties onder contacten kunnen worden opgespoord. Het lab zegt geen betrouwbare test te hebben van latente infecties met dit specifieke H3N2v virus. De PCR kan weliswaar het virusmateriaal aantonen, maar dit hoeft niet te wijzen op een infectie: het kan immers ook een contaminatie betreffen, door simpel contact met een zieke huisgenoot. Het lab stelt voor om H3 serologie te doen: IgM antistoffen kunnen wijzen deze op een recente infectie (immuunrespons). De volgende dag verzamel je op vrijwillige basis bloedmonsters op school en op de boerderij. Twee dagen later krijg je de uitslagen: je vindt geen latente infecties onder het verzorgend personeel, wel 50% AR onder klasgenootjes. Het virus lijkt dus slecht van mens-mens overdraagbaar. Maar op school is er mogelijk wel een gemeenschappelijke bron aanwezig...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog210.jpg]] !!Verricht een literatuurstudie naar risicofactoren voor H3N2v In het outbreak team komt naar voren dat het van belang is meer te weten over de risicofactoren voor Influenza A/H3N2v infecties. Je besluit de literatuur te raadplegen, en zet een PubMed search op. Dit levert vier relevante publicaties op: 1. Exploration of risk factors contributing to the presence of influenza A virus in swine at agricultural fairs. Bowman AS, Workman JD, Nolting JM, Nelson SW, Slemons RD. Emerg Microbes Infect. 2014 Jan;3(1):e5. doi: 10.1038/emi.2014.5. Epub 2014 Jan 22. 2. Multiple contributory factors to the age distribution of disease cases: a modeling study in the context of influenza A(H3N2v). Gambhir M, Swerdlow DL, Finelli L, Van Kerkhove MD, Biggerstaff M, Cauchemez S, Ferguson NM. 3. Clin Infect Dis. 2013 Jul;57 Suppl 1:S23-7. doi: 10.1093/cid/cit298. H3N2v and other influenza epidemic risk based on age-specific estimates of sero-protection and contact network interactions. Skowronski DM, Moser FS, Janjua NZ, Davoudi B, English KM, Purych D, Petric M, Pourbohloul B. PLoS One. 2013;8(1):e54015. doi: 10.1371/journal.pone.0054015. Epub 2013 Jan 11. 4. Antibodies cross-reactive to influenza A (H3N2) variant virus and impact of 2010-11 seasonal influenza vaccine on cross-reactive antibodies - United States. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Apr 13;61(14):237-41. ----------- In een uurtje lees je deze 4 artikelen en over risicofactoren vindt je het volgende: <ul> <li>Ouderen met verlaagde weerstand (maar blootstelling gerelateerde risico factoren zijn hierbij belangrijker)</li> <li>“Risk assessment is in hoge mate afhankelijk van de kenmerken van het type influenzavirus, met name de transmissie coëfficiënt”</li> <li>In 2010-2011 beschermde het toenmalige vaccin enigszins ook tegen H3N2v, maar een specifiek vaccin zou beter zijn.</li> </ul>
[img[https://pandemos.eu/twines/NL-pigs-spread.jpg]] !!Zet landelijk H3N2v detectie onderzoek uit onder alle Nederlandse varkensboerderijen Je belt met het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, om samen een onderzoeksprotocol op te zetten voor een snelle detectie van Influenza A(H3N2v) onder varkensbedrijven in Nederland. Na een middag werk, zijn jullie tevreden over de schets die nu op papier staat: In iedere provincie zullen NVWA-medewerkers het onderzoek coördineren. Ze geven PCR swabs en verzendmateriaal aan de dierenartsen en assistenten, die de bedrijven zullen bezoeken. Op ieder bedrijf wordt in 2 willekeurig gekozen stallen neus-swabs afgenomen van 3 dieren. Dit wordt in Wageningen onderzocht m.b.v. RT-PCR, specifiek voor deze H3N2v. Een week later heb je het plaatje rond: H3N2v circulatie met sterfte in gemeente Ede en omliggende gemeenten, in Beuningen, en 'stille circulatie' in twee gemeenten in Noord-Brabant
[img[https://pandemos.eu/twines/gog302.jpg]] !!Voeg Influenza tests toe aan alle varkensvleeskeuringen in Nederlandse slachterijen Moeten we ons zorgen maken over de risico’s van onze speklapjes en spareribs? Jullie team denkt van wel, dus is het zaak om die risico’s in kaart te brengen. Even bellen naar het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, waarvan de afdeling virologie gespecialiseerd is in het testen van vlees en voedingsmiddelen. “Eh... Je wilt dat we wat onderzoeken??” is de eerste reactie na je uitleg van het verzoek. “OK, dus als ik het goed begrijp wil je een Influenza H3N2v RT-PCR test toevoegen aan de varkensvleeskeuring die nu routinematig plaatsvindt? Je weet dat bedrijven dit zelf moeten regelen en betalen, volgens de Nederlandse wetgeving? We kunnen dit toevoegen, maar die onderhandeling kan meer dan een jaar duren met de Vakbond voor Varkenshouders: de kosten van het toevoegen van die ene test al is het maar gedurende een maand of 3, zal een half miljoen Euro kosten. “Als je dat zelf van je eigen NVWA-budget kunt betalen, is het natuurlijk een andere situatie, maar eerlijk gezegd denk ik dat je dit niets gaat opleveren. Zijn er aanwijzingen in de literatuur dat influenza transmissie via voedsel kan verlopen? Zo niet, dan zal je een harde dobber hebben om dit aan het management te verkopen...” Je bent even stil, voordat je antwoordt: “... Ok... Bedankt voor je advies.” Misschien had je toch beter een andere keuze kunnen maken...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog314.jpg]] !!Zet een influenza vaccinatieprogramma voor knaagdieren op Vanwege je bezorgdheid over een antigenic shift tussen circulerende influenza virussen, opper je op het wekelijkse crisisoverleg van de gezondheidsdienst voor Dieren met de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE), om een griep vaccinatieprogramma voor knaagdieren te starten. “...” “...” Even wordt het doodstil in de vergadering. Vanuit een onzichtbare hoek van het videoscherm waarmee de OIE deelneemt aan het overleg, stijgt een zacht gegiechel op. De voorzitter kijkt je vragend aan: “… are you kidding?” Je voelt het bloed naar je wangen stromen, en er komt zweet op je handpalmen. “... Eh... maybe not such a good idea…?” stamel je nog. Terwijl jij naar je schoenpunten staart, gaat de vergadering verder...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog303.jpg]] !!Inventariseer ziekte en sterfte onder dieren op alle Nederlandse varkensboerderijen Als alternatief voor een groot diagnostisch onderzoek naar bevestigde H3N2v infecties onder varkens in Nederland, denk je dat het sneller en goedkoper is om eerst naar de symptomatologie te kijken. Slim! Je stelt een online vragenlijstonderzoek op in samenwerking met het RIKILT-instituut te Wageningen en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), die onder alle varkensbedrijven wordt uitgezet. Na drie dagen heb je antwoorden van 82% van alle varkensbedrijven, en kun je al analyses maken met representatieve resultaten. Als ‘verhoogde sterfte’ en ‘verhoogde ziektefrequentie’ definieer je een voorkomen van 2 Standaarddeviaties boven de baseline voor het bedrijf. De resultaten tonen significant verhoogde ziekte en sterfte onder varkens uitsluitend in de provincie Gelderland; om precies te zijn op enkele bedrijven in de gemeente Ede.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog304.jpg]] !!Virologisch onderzoek en trace-back van alle cavia’s bij humane cases Je besluit tot een combinatie van trace-back (herleiden van de verdachte cavia’s tot aan het moment van ‘productie’) en trace-forward (het in kaart brengen aan welke klanten cavia’s uit de ‘besmette productiebron’ zijn verkocht). Je begint dus bij de cavia’s in de gezinnen van patiënten. Samen met RIVM en GGD regel je dat dit gebeurd volgens geldende regels van privacy bescherming. Zodra je een adres hebt waar nog cavia’s in huis zijn, gaat er een NVWA-inspecteur op af voor bloedafname en trace-back. Na een week heb je 186 cavia’s onderzocht; ze zijn kerngezond, maar hebben allemaal (!) A(H3) antistoffen. Achttien (18) hebben een positieve RT-PCR voor A(H3N2v). De cavia’s komen van 13 verschillende dierenhandelaren en 1 cavia-hotel. Ze hebben allemaal dezelfde oorsprong: geïmporteerd via een groothandel in Valencia, Spanje. Telefoontjes met verschillende Spaanse instanties leert je dat deze handelaar ze uit Ecuador heeft geïmporteerd.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog315.jpg]] !!Neem contact op met prof. Angela Perea in Ecuador, voor diagnostisch en therapeutisch advies Je staat op het punt om naar Parijs te vliegen voor een overleg met experts van de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE) om over deze crisis te praten. Terwijl je wacht in de lounge van de luchthaven, neem je via Skype contact op met Prof. Angela Perea in Ecuador, die gespecialiseerd is in influenza en cavia’s. Prof Perea is zeer geïnteresseerd in het probleem. Zij heeft het afgelopen jaar in kaart gebracht, hoe Influenza A(H3N2v) zich onder cavia’s in Ecuador verspreidde, en ook dierverzorgers infecteerde. Naar aanleiding van haar bevindingen, heeft de overheid een exportverbod op deze cavia’s ingesteld. Ze neemt aan dat enkele dierhandelaren dit verbod effectief hebben omzeild. Na een interessante discussie, vat ze haar advies samen: • Het betreft een specifieke mutatie van het A(H3N2) swine flu influenza virus. De sequentie is bekend, en Perea heeft PCR primers beschikbaar die ze met je wil delen • Oseltamivir beschermt personen na blootstelling: de efficacy is 75%, indien profylaxe binnen 24 uur na blootstelling start.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog305.JPG]] !!Virologisch onderzoek bij cavia’s in steekproef onder Nederlandse dierenhandel Je besluit een steekproef onder cavia’s in Nederland te nemen, om de prevalentie van H3N2v vast te stellen. Met een, naar schatting, populatie van 400.000 cavia’s in Nederlandse huishoudens gaat het lastig worden om een steekproef te nemen, omdat je eerst de huishoudens moet identificeren. Het is meer haalbaar om direct bij de dierhandel te bemonsteren. Na een paar dagen heb je een steekproef protocol dat wordt goedgekeurd door de directie, en je gaat aan de slag; 400 dierspeciaalzaken met cavia’s worden bemonsterd. Van de 821 dieren die onderzocht worden, zijn er 7 met een positieve A(H3) antistof test (maar de viroloog waarschuwt dat de test 95% specificiteit heeft), en geen enkele met een positieve PCR voor H3N2v. Vervolgens krijg je een telefoontje van je geïrriteerde directeur; hij was benaderd door de directeur van het RIVM met de vraag waar je in hemelsnaam mee bezig bent; waarom ben je niet begonnen bij de cavia’s van de patiënten? Dit lijkt wel een vis-expeditie... Je krabt op je achterhoofd: daar zit wat in...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog306.jpg]] !!Zet een oproep en gezondheidsvragenlijst online aan alle caviabezitters Je hebt met je team besloten dat het te moeilijk, duur en tijdrovend is om een trace-back van cavia’s bij patiënten te doen, of een steekproefonderzoek bij cavia’s in Nederland. Het online vragenlijstonderzoek is makkelijk, snel en goedkoop te realiseren. Je team gaat aan de slag met de vragenlijst. Je hebt nu zelfs wat geld over voor een reclamespotje op TV, en op de grote social media. Binnen een dag heb je al 25.000 ingevulde vragenlijsten. Maar dan komen de telefoontjes binnen. Ongeruste ouders vragen of de GD langs kan komen de cavia’s bij de kinderen weg te halen. Vijfentwintig basisscholen en talloze gezinnen hebben besloten hun cavia’s weg te doen, en laten ze achter bij overvolle cavia-hotels, of bieden ze aan bij dierentuinen (die onvoldoende quarantaine capaciteit hebben). En dan belt de afdeling voorlichting: of je even naar de centrale hal wilt komen; het Jeugdjournaal staat voor de deur met een cameraploeg... Terwijl je de trap afloopt en bedenkt wat de geruststellende boodschap kan zijn, vraag je je af of je misschien toch beter een stille trace-back had kunnen doen...
[img[https://pandemos.eu/twines/gog313.jpg]] !!Vraag OIE om richtlijnen voor diagnostiek en therapie bij cava’s met influenza besmetting De collega’s van het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen vinden het een prima plan om influenza diagnostiek bij cavia’s te doen. Het probleem dat ze zien, is dat er in Nederland geen gevalideerde serologische test is voor H3 bij cavia’s. En heeft het trouwens zin om personen die zijn blootgesteld aan besmette cavia’s profylactisch te behandelen? Je besluit dan ook om advies in te winnen bij de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE) over deze vraag. Die komen redelijk snel (2 dagen) met het volgende advies: • Profylactische behandeling (met antivirals) van personen blootgesteld aan cavia’s met A(H3N2v) influenza reduceert het risico op infectie. • Diagnostiek acute A(H3N2v) influenza infectie: RT-PCR • Diagnostiek A(H3) antistoffen: gebruik gevalideerde cavia A(H3) neutralisatie test Voor de validatie stuurt OIE een protocol mee. In overleg met het RIVM en ECDC zet je dit om naar een Nederlandse diagnostische richtlijn voor influenza diagnostiek bij verdachte cavia’s.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog307.jpg]] !!Start literatuur review over influenza transmissie risico cavia-mens Je besluit een literatuurreview te verrichten, en zet één van je teamleden aan deze klus. Omdat er niet erg veel gepubliceerd is over specifieke influenza transmissie risico’s van cavia naar mens, is de literatuur binnen een dag verzameld, gelezen en samengevat. Cavia’s worden vaak als proefdieren gebruikt voor influenza onderzoek, en er is veel beschreven over ‘the guinea pig model’. Maar een schatting van het transmissierisico van cavia naar de mens is nergens gedaan. Eén publicatie beschrijft hoe de pandemische A(H1N1) influenza stam van 2009, prima van cavia’s naar tal van andere zoogdieren (airborne) kon worden verspreid. Het is echter niet duidelijk wat dit betekent voor H3N2 en de mens. Je bespreekt deze bevindingen met een van de veterinair-microbiologen op de GD. Deze is van mening dat je rekening moet houden met airborne transmissie van cavia-mens, op grond van de gevonden publicatie. Het is geen hard bewijs, maar een ‘zachte aanwijzing’.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog308.jpg]] !!Vraag aan OIE wat bekend is over transmissie risico’s en maatregelen bij cavia’s met influenza Gelukkig ken je een oude studievriend bij de Internationale Organisatie voor Dierziekten (OIE). Je bespreekt vertrouwelijk wat er in Nederland is voorgevallen. Dan vraag je advies over transmissie risico’s en maatregelen bij cavia’s met influenza. Hij stelt voor om je terug te bellen. Dat gebeurt dezelfde middag: “Er is bijzonder weinig over gepubliceerd. De literatuur toont dat cavia’s redelijk goed influenza naar andere zoogdieren kunnen verspreiden. Risicoschattingen zijn echter nooit gepubliceerd. Zelf neem ik aan dat het vergelijkbaar is met menselijk contact: groter risico bij aanraking van cavia’s en hun kooi-materiaal, lager bij aanwezigheid op afstand.” Je bedankt hem voor de moeite: deze informatie is toch nuttig in je besluitvorming.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog312.jpg]] !!Verstuur richtlijnen naar dierwinkels en cavia opvang, om Ecuadoraanse cavia’s te isoleren, en klanten te informeren Je besluit een richtlijn op te stellen voor dierwinkels en cavia opvang gelegenheden (de zogenaamde cavia-hotels), om Ecuadoraanse cavia’s te isoleren en tot nader order niet te verkopen. De inspectie van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) kan door dierwinkels gebeld worden om de cavia’s op te halen. Klanten die cavia’s hebben gekocht, krijgen een folder mee bij hun volgende bezoek; ook zij kunnen zich melden bij de NVWA voor advies. Na een week zijn er 624 telefoontjes van ongeruste diereigenaren ontvangen, waarvan er 231 huishoudens daadwerkelijk Ecuadoraanse cavia’s bleken te hebben. Maar hiermee weet je nog niet zeker of je alle verdachte cavia’s in beeld hebt gekregen.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog309.jpg]] !!Verricht airborne transmissie proeven voor H3N2v van cavia naar varken Eén van de voordelen van het werken bij de Gezondheidsdienst voor Dieren, is dat er veel ervaring is met het opzetten en inrichten van dierproeven. Je team vindt het een prima idee om onder gecontroleerde omstandigheden de besmettelijkheid van influenza tussen cavia en varken te meten. In samenwerking met de afdeling virologie van het Van Haeringen Laboratorium in Wageningen, zet je proeven op met 18 A(H3N2v) influenza RT-PCR-positieve cavia’s, en biggen, in verschillende proefopstellingen. Het duurt 10 dagen voordat je de eerste resultaten kunt beoordelen. Niet slecht; iedere cavia heeft gemiddeld 2.75 big besmet. Dit helpt je onderzoek een stuk verder. Het past ook goed bij de hypothese dat deze epidemie door cavia’s bij de mens is geïntroduceerd.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog311.jpg]] !!Verricht Trace-Forward om alle Ecuadoraanse cavia’s in Nederland te vinden, en eigenaren te beschermen Na een succesvolle Trace-Back, besluit je om meer te investeren in het omgekeerde proces. Het ECDC helpt je hiermee, omdat de entree van de Ecuadoraanse cavia’s via Valencia in Spanje verliep. Van het ECDC verneem je aan welke Nederlandse dier-importeurs de Spaanse dierhandel heeft geleverd. Vanaf dat punt is het even flink doorwerken, in nauwe samenwerking met de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) krijg je 1251 cavia’s in beeld, in 723 huishoudens, verspreid over 7 provincies. Het RIVM informeert je dat de gevonden adressen onder 14 GGD’s vallen. Het RIVM is bereid om ondersteuning van GGD-medewerkers bij de huisbezoeken te coördineren. Zo werken alle instellingen samen, om binnen redelijk korte tijd de gezinnen met Ecuadoraanse cavia’s te bezoeken, voorlichting te geven en preventieve maatregelen te nemen.
[img[https://pandemos.eu/twines/gog310.jpg]] !!Organiseer een expert meeting met cavia experts in Bilthoven, voor een deskundige risk assessment van ‘cavia-griep’ In overleg met RIVM, OIE, WHO, en ECDC stel je een lijst van influenza experts op, met uitgebreide ervaring op het gebied van transmissie van dier naar mens. Hoewel een groot deel op zo’n korte termijn niet beschikbaar is, loopt het budget aardig op. De meeting is een groot succes. Volgens de deskundigen. Het was een enthousiast en warm weerzien, van dit internationale netwerk. Er wordt veel gesproken, en gedebatteerd. De deskundigen komen tot de volgende conclusies: • Op grond van bestaande publicaties, wordt het transmissierisico van cavia-mens via de lucht als ‘zeer gering’ ingeschat • Risico via direct contact en fomieten is waarschijnlijk ‘hoog’ • Men is het er unaniem over eens dat er eigenlijk te weinig over is gepubliceerd, en stelt een internationale studie voor. Nadat je de laatste deskundige weer hebt uitgezwaaid, krijg je de rekening voor akkoord per interne post. Stilletjes teken je ervoor om 79.563 Euro van je budget af te schrijven.
<<set _maxScore to 19 * $round>> <div style="display: flex; align-items: flex-start; gap: 1.5em; justify-content: space-between; flex-wrap: wrap;"> <!-- Linkerkolom: intro + scorekaart --> <div style="flex: 1 1 320px; max-width: 600px;"> <span class="intro-header">Onderzoeksdossier</span> <p> Hieronder vind je de onderzoeksresultaten van je groep. Gebruik deze informatie zoveel mogelijk om de meest effectieve interventie te kiezen aan het eind van iedere ronde. </p> <!-- Scorekaart in FluFighters-stijl --> <div style=" margin-top: 0.75em; padding: 0.75em 1em; border-left: 4px solid #F08379; background: #39545B; border-radius: 6px; font-size: 0.95em; box-shadow: 0 2px 6px rgba(0,0,0,0.05); max-width: 320px; "> <div style="font-weight: 600; margin-bottom: 0.25em;">Score groepsonderzoek ronde <<print $round>>: </div> <div style="font-size: 1.2em;"> <<print $groupScore>> / <<print _maxScore>> </div> </div> </div> <!-- Rechterkolom: afbeelding Outbreak Notes --> <div style="flex: 0 0 auto;"> <img src="https://pandemos.eu/twines/FluOutbreakNotes.jpg" alt="Onderzoeksdossier" style="max-width: 280px; height: auto; border: 2px solid #F08379; border-radius: 6px;"> </div> </div><<startAudioChat>><!-- Hieronder je overzicht van verzamelde informatie, over de volle breedte --> !!Ronde 1 - GGD Onderzoek <<nobr>> <<if $r1info1 == true>> <<link "GGD Ede">> <<script>> Dialog.setup("GGD Ede"); Dialog.wiki(Story.get("R11A").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De aangrenzende GGD'en hebben geen verhoogde griepactiviteit. Een signaal over een mogelijke zoönose op varkensbedrijven wordt onderzocht.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info2 == true>> <<link "Reizigersspreekuur">> <<script>> Dialog.setup("Reizigersspreekuur"); Dialog.wiki(Story.get("R11B").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> Door routine genomen met lagere prioriteit toch voorrang te geven, mis je tijdige informatie.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info3 == true>> <<link "Schoolartsendienst">> <<script>> Dialog.setup("Schoolartsendienst"); Dialog.wiki(Story.get("R11C").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De griepepidemie op de school in Renswoude moet als bijzonder uitdagend worden beschouwd. De ernst van de ziekte zou kunnen wijzen op een virulenter virus, of een verhoogde kwetsbaarheid van de populatie op de school.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info4 == true>> <<link "LCI Influenza Draaiboek">> <<script>> Dialog.setup("LCI Influenza Draaiboek"); Dialog.wiki(Story.get("R12A").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De termen van het nationale influenzaprotocol geven je meer zelfvertrouwen, maar weinig specifieke aanknopingspunten voor deze ziektecluster.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info5 == true>> <<link "Laboratorium">> <<script>> Dialog.setup("Laboratorium"); Dialog.wiki(Story.get("R12B").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> Dit is een influenza A/H3N2-virus; virologen onderzoeken nog of het een reguliere stam is, of een mutatie.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info6 == true>> <<link "Inspecteer de school">> <<script>> Dialog.setup("Inspecteer de school"); Dialog.wiki(Story.get("R12C").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> U weet nu dat alle 5 ziekenhuisopnames sinds Kerstmis langdurig contact hadden met de cavia's op school. De knaagdieren lijken gezond.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info7 == true>> <<link "Voorgeschiedenis school">> <<script>> Dialog.setup("Voorgeschiedenis school"); Dialog.wiki(Story.get("R13A").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De griepactiviteit op de school in Renswoude is sinds Kerstmis 2017 aanzienlijk hoger dan in voorgaande jaren. Er is geen duidelijke relatie tussen de ernstig zieke patiënten onderling. Het kost je aardig wat tijd om de vaccinatiestatus van je team te onderzoeken, terwijl je niet eens weet of het vaccin wel tegen deze stam beschermt.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info8 == true>> <<link "Team Vaccinaties">> <<script>> Dialog.setup("Team Vaccinaties"); Dialog.wiki(Story.get("R13B").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> Het kost je aardig wat tijd om de vaccinatiestatus van je team te achterhalen, terwijl je niet eens weet of het vaccin wel tegen deze stam beschermt.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info9 == true>> <<link "Ziekenhuis">> <<script>> Dialog.setup("Ziekenhuis"); Dialog.wiki(Story.get("R13C").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> Geen van de 4 patiënten van de school in Renswoude (die zijn opgenomen in het ziekenhuis in Ede) heeft klassieke risicofactoren voor influenza. De clinicus gaat ervan uit dat dit een speciaal type influenza is.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info10 == true>> <<link "Family anamnese">> <<script>> Dialog.setup("Family anamnese"); Dialog.wiki(Story.get("R14A").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De leerling van de basisschool werd eerst ziek. Twee dagen later werden de varkens op hun boerderij ziek. Daarna raakten andere gezinsleden besmet.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info11 == true>> <<link "Voorraad PPE">> <<script>> Dialog.setup("Voorraad PPE"); Dialog.wiki(Story.get("R14B").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br>Er zijn voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM's) aanwezig.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info12 == true>> <<link "Microbioloog">> <<script>> Dialog.setup("Microbioloog"); Dialog.wiki(Story.get("R14C").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br>De griepgolf in verpleeghuizen wordt veroorzaakt door H1N1. Er is geen bewijs dat de H3N2v-variant hierbij een rol speelt.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info13 == true>> <<link "Hotline Flu">> <<script>> Dialog.setup("Hotline Flu"); Dialog.wiki(Story.get("R15A").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De hotline biedt geen waardevolle informatie, maar maakt wel gebruik van veel bronnen.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info14 == true>> <<link "Case-Controle">> <<script>> Dialog.setup("Case-Controle"); Dialog.wiki(Story.get("R15B").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> Geen van de H3N2v-patiënten heeft de klassieke risicofactoren voor influenza. Ze hebben wel een verhoogde blootstelling aan dieren in vergelijking met het gemiddelde van de populatie.">> <</link>> <</if>> <<if $r1info15 == true>> <<link "Regionale Laboratoria">> <<script>> Dialog.setup("Regionale Laboratoria"); Dialog.wiki(Story.get("R15C").text); Dialog.open(); <</script>> <<set $summary += "<br><br> De epidemiologie van seizoensgebonden luchtweginfecties is vergelijkbaar met voorgaande jaren.">> <</link>> <</if>> <</nobr>> !!Ronde 2 - RIVM onderzoek <<nobr>> <<if $r2info1 == true>> <<link "Relatie Rotterdam / Ede">> <<script>> Dialog.setup("Relatie Rotterdam / Ede"); Dialog.wiki(Story.get("R21A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info2 == true>> <<link "Risico factor studie">> <<script>> Dialog.setup("Risico factor studie"); Dialog.wiki(Story.get("R21B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info3 == true>> <<link "Expert bijeenkomst">> <<script>> Dialog.setup("Expert bijeenkomst"); Dialog.wiki(Story.get("R21C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info4 == true>> <<link "Infectie risico">> <<script>> Dialog.setup("Infectie risico"); Dialog.wiki(Story.get("R22A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info5 == true>> <<link "Onrust over H3N2v">> <<script>> Dialog.setup("Onrust over H3N2v"); Dialog.wiki(Story.get("R22B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info6 == true>> <<link "NVWA resultaten">> <<script>> Dialog.setup("NVWA resultaten"); Dialog.wiki(Story.get("R22C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info7 == true>> <<link "Influenza PCR">> <<script>> Dialog.setup("Influenza PCR"); Dialog.wiki(Story.get("R23A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info8 == true>> <<link "Genetische vergelijking">> <<script>> Dialog.setup("Genetische vergelijking"); Dialog.wiki(Story.get("R23B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info9 == true>> <<link "Varkenscontacten">> <<script>> Dialog.setup("Varkenscontacten"); Dialog.wiki(Story.get("R23C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info10 == true>> <<link "Literatuurstudie H3N2v">> <<script>> Dialog.setup("Literatuurstudie H3N2v"); Dialog.wiki(Story.get("R24A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info11 == true>> <<link "Bescherming Ruimers">> <<script>> Dialog.setup("Bescherming Ruimers"); Dialog.wiki(Story.get("R24B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info12 == true>> <<link "Case-controle studie">> <<script>> Dialog.setup("Case-controle studie"); Dialog.wiki(Story.get("R24C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info13 == true>> <<link "Prophylaxe voorraad">> <<script>> Dialog.setup("Prophylaxe voorraad"); Dialog.wiki(Story.get("R25A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info14 == true>> <<link "Complicatie risicos">> <<script>> Dialog.setup("Complicatie risicos"); Dialog.wiki(Story.get("R25B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r2info15 == true>> <<link "Contact onderzoek">> <<script>> Dialog.setup("Contact onderzoek"); Dialog.wiki(Story.get("R25C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <</nobr>> !!Ronde 3 - NVWA Onderzoek <<nobr>> <<if $r3info1 == true>> <<link "Detectie onderzoek">> <<script>> Dialog.setup("Detectie onderzoek"); Dialog.wiki(Story.get("R31A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info2 == true>> <<link "Varkensvlees testen">> <<script>> Dialog.setup("Varkensvlees testen"); Dialog.wiki(Story.get("R31B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info3 == true>> <<link "Ziekte en sterfte">> <<script>> Dialog.setup("Ziekte en sterfte"); Dialog.wiki(Story.get("R31C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info4 == true>> <<link "Cavia patienten-onderzoek">> <<script>> Dialog.setup("Cavia patienten-onderzoek"); Dialog.wiki(Story.get("R32A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info5 == true>> <<link "Cavia studie dierenwinkels">> <<script>> Dialog.setup("Cavia studie dierenwinkels"); Dialog.wiki(Story.get("R32B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info6 == true>> <<link "Gezondheid vragenlijst">> <<script>> Dialog.setup("Gezondheid vragenlijst"); Dialog.wiki(Story.get("R32C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info7 == true>> <<link "Literatuur over cavias">> <<script>> Dialog.setup("Literatuur over cavias"); Dialog.wiki(Story.get("R33A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info8 == true>> <<link "Vraag het de WOAH">> <<script>> Dialog.setup("Vraag het de WOAH"); Dialog.wiki(Story.get("R33B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info9 == true>> <<link "Test transmissie via de lucht">> <<script>> Dialog.setup("Test transmissie via de lucht"); Dialog.wiki(Story.get("R33C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info10 == true>> <<link "Cavia experts">> <<script>> Dialog.setup("Cavia experts"); Dialog.wiki(Story.get("R34A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info11 == true>> <<link "Voorwaartse opsporing">> <<script>> Dialog.setup("Voorwaartse opsporing"); Dialog.wiki(Story.get("R34B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info12 == true>> <<link "Dierwinkel protocol">> <<script>> Dialog.setup("Dierwinkel protocol"); Dialog.wiki(Story.get("R34C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info13 == true>> <<link "WOAH protocol">> <<script>> Dialog.setup("WOAH protocol"); Dialog.wiki(Story.get("R35A").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info14 == true>> <<link "Vaccinatie cavias">> <<script>> Dialog.setup("Vaccinatie cavias"); Dialog.wiki(Story.get("R35B").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <<if $r3info15 == true>> <<link "Contact professor in Ecuador">> <<script>> Dialog.setup("Contact professor in Ecuador"); Dialog.wiki(Story.get("R35C").text); Dialog.open(); <</script>> <</link>> <</if>> <</nobr>> <<return Back>>
<<if $round > 0>> <<set $terug = Number($terug)>> <<switch $terug>> <<case 0>> [[Het Spel|Start]] <<case 1>> [[Het Spel|Lobby]] <<case 10>> [[Het Spel|Round1-Start]] <<case 11>> [[Het Spel|Round1-Choice1]] <<case 12>> [[Het Spel|Round1-Choice2]] <<case 13>> [[Het Spel|Round1-Choice3]] <<case 14>> [[Het Spel|Round1-Choice4]] <<case 15>> [[Het Spel|Round1-Choice5]] <<case 16>> [[Het Spel|Round1-Intervention]] <<case 19>> [[Het Spel|Round1-Epilogue]] <<case 20>> [[Het Spel|Round2-Start]] <<case 21>> [[Het Spel|Round2-Choice1]] <<case 22>> [[Het Spel|Round2-Choice2]] <<case 23>> [[Het Spel|Round2-Choice3]] <<case 24>> [[Het Spel|Round2-Choice4]] <<case 25>> [[Het Spel|Round2-Choice5]] <<case 26>> [[Het Spel|Round2-Intervention]] <<case 29>> [[Het Spel|Round2-Epilogue]] <<case 30>> [[Het Spel|Round3-Start]] <<case 31>> [[Het Spel|Round3-Choice1]] <<case 32>> [[Het Spel|Round3-Choice2]] <<case 33>> [[Het Spel|Round3-Choice3]] <<case 34>> [[Het Spel|Round3-Choice4]] <<case 35>> [[Het Spel|Round3-Choice5]] <<case 36>> [[Het Spel|Round3-Intervention]] <<case 39>> [[Het Spel|Round3-Epilogue]] <<default>> [[Het Spel|Start]] /* veilige fallback */ <</switch>> [[Verzamelde Informatie]] [[Samenvatting]] <</if>>
FluFighters – MultiPlayer
<div style="display: flex; align-items: flex-start; gap: 1.5em; flex-wrap: wrap;"> <!-- Linkerkant: alleen de introductietekst --> <div style="flex: 1 1 300px; max-width: 600px;"> <span class="intro-header">Samenvatting</span> <p>Hier vind je de samenvatting van het doorlopen avontuur.</p> </div> <!-- Rechterkant: afbeelding --> <div style="flex: 0 0 auto;"> <img src="https://pandemos.eu/twines/Samenvatting.png" alt="Samenvatting" style="max-width: 280px; height: auto; border: 2px solid #F08379; border-radius: 6px;"> </div> </div> <!-- Brede samenvatting en return --> $summary <<return Terug>>